顽固性心衰如何控制?

l****a

老年男性，离休干部，84岁，因突发呼吸困难并咳嗽咳痰2小时入院。

患者今晨3时左右突然呼吸困难，不能平卧，喘息明显，严重时呈点头样呼吸，家属诉可听到明显的哮鸣音，端坐位后患者诉气促略有改善，同时伴有明显的胸闷心慌，稍活动就明显加剧，无胸痛，伴有咳嗽，呈阵发性，咳白色泡沫痰，偶尔夹杂有痰中带血，量少，无发热及畏寒，小便量可，急诊于2008年11月12日5：00送入院。

既往史：患者是那种脾气极端之人，遵医行为极差，向来我行我素。冠心病10余年（长期有心律失常，以室性早搏为主，有阵发性房颤，基本上是窦律，自服步长稳心颗粒能控制，心律维持在80左右，平时生活能自理，平路缓慢行走200米不费劲），2型糖尿病5余年（未规律及按时服药，血糖控制欠理想，空腹在10mmol/l左右，餐后在15mmol/l左右）、糖尿病肾病（上月住院时CR达到750umol/l，诊断肾衰竭期，建议做血液透析，患者拒绝透析治疗），高血压病10余年（亦未规律服药，血压控制在140~150/70~80mmHg左右）。

个人史：曾经南征北战，受伤无数，但未留下残疾。对烟酒无兴趣。

体查：BP150/80mmHg R30bpm P102bpm，端坐位，重病容，精神差，唇发绀，咽红，扁桃腺不大，颈静脉充盈，气管居中，呼吸急促表浅，双肺可闻及明显哮鸣音及粗湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动点弥散，心界向左下扩大，心律102次/分，节律齐，无明显杂音，腹平软，全腹无压痛，肝肋下2横指，肝颈回流征（ ），移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无明显水肿。

急诊检查：ECG示：窦性心动过速，ST-T改变示心肌缺血。
电解质：K3.94mmol/l Na132.6mmol/l Cl96mmol/l Ca1.24mmol/l 二氧化碳结合力18，肾功能示BUN34.4mmol/l UA864.3umol/l Cr786mmol/l，肝功能示ALT56U/L AST138U/L余胆红素均正常，肌钙.肌红CK-MB均正常，LDH124U/L，血常规无明显异常，未及时行床旁胸片及B超检查（家属对治疗配合不积极）。

入院诊断：1.冠心病 心律失常型 心功能IV级
2.高血压病 高心病 心脏扩大 心功能IV级
3.2型糖尿病 糖尿病肾病(尿毒症期)
4.肺部感染

此病人是另外一名上班才半年左右的医生所管，对病情估计不足，加之主任出差又未及时请示上级医生，当时未及时下病危，病人当时入院后予以上氧及抗炎（头孢匹胺）扩血管（单硝酸异山梨酯氯化钠注射液）后症状一度减轻能够平卧，并且我们科不是心内专科(因病人与我科主任是熟人所以长期住我科)对病人的观察也不够仔细，从早晨5点入院到17点时一直未解小便（有尿意但解不出），12号白天基本上还算平稳，到17点我接班时患者突然呼吸困难加重，出现端坐呼吸，当时测血压为150/80mmHg，呼吸在30~40次/分之间，心律在100~110次/分，双肺可闻及明显哮鸣音及湿啰音，立即予以硝普钠扩血管控制心衰，同时导尿引流出小便约400ml，患者自诉呼吸困难较前有所减轻，到20：00左右症状再次加重，辗转反侧，烦躁不安，予以西地兰0.2mg稀释静注，速尿20mg静注后大约10余分钟后症状逐渐减轻仍端坐位，血氧饱和度一直在85%左右，心律在100左右，呼吸在30左右。患者一直予以硝普钠维持，到凌晨2时左右已能高枕卧位，间断入睡到早晨8时左右，呼吸困难又出现反复，但严重程度较前有所减轻，从17：00到早晨8时小便总量700ml。

疑问：1、此类病人心衰控制最佳办法？
2、合并肾功能衰竭病人控制心衰是否须紧急血透？
3、对于心源性哮喘患者血氧饱和度在80%左右是否可用**？
4、此类合并多种疾病的患者的血压控制在多少左右比较适宜？
5、患者心衰急剧加重是否与肺部感染有直接关系？抑或与肾功能不全有关？
谈几点个人看法：
1患者心衰的病因与高血压，冠心病，糖尿病及尿毒症性心肌病及可能的尿毒症性心包炎心包积液有关。
2患者心衰的诱因与血压，容量超负荷，肺部感染，及可能的心包积液有关。
3给楼主提个问题：病史中（上月住院时CR达到750umol/l，诊断肾衰竭期，建议做血液透析，患者），患者两个字是什么意思？我关心是做还是没做血透，如果没做，试着解答楼主以下问题

a此类病人心衰控制最佳办法？
最佳治疗为减轻容量负荷：加大利尿剂的用量，效果不好马上血透。之所以强调此点原因在于无论心衰本身还是尿毒症，二都均会引起大量的液体潴留，对于这种高容量负荷的心衰，利尿或血透是首位，是必须，是“对因治疗”，是宁可放弃其他措施而唯独选它的，如果放弃此点突出使用扩管药物，可能改善一时的症状，但就象是一个皮囊，最后只能越装水越多，患者心衰反复原因与此有关。在治疗中楼主速尿仅用了20mg，剂量远远不够（从尿量可判断出），用速尿时应该想到该患者是一位肾衰病人，剂量要用的大胆，必要是用利尿合剂持续静点。如果仍纠正不了容量过多，不带犹豫的上血液透析。这在治疗中是应该突出体现。
b对于心源性哮喘患者血氧饱和度在80%左右是否可用**？
**的副作用是抑制呼吸中枢，收缩支气管。所以对呼吸中枢抑制,copd,休克等情况禁用，并不包括血氧包合度。发生急性左心衰，呼吸窘迫时可以使用。
c此类合并多种疾病的患者的血压控制在多少左右比较适宜？
心衰的诱因很多，我们应该抓住主要矛盾，对于该患者，我想应该是血容量过多，所以用药的方向应该针对此点。但患者伴肾衰，降压的副作用可能减少肾灌注，加重肾衰。用与不用的问题，要看心衰的程度，所谓急则治标缓则治本，患者已经肺水肿，吐泡沬谈了，此时不用，等患者变成了死者，需要降压的可能就是我们自己了。更何况对于心肾衰的患者多伴是要血液透析的，所以在抢救时不须为此分神。
d患者心衰急剧加重是否与肺部感染有直接关系？抑或与肾功能不全有关？
心衰的诱因包括了肺部感染，加上尿毒症白细胞功能低下，抗生素要用，同时给点平喘的药，毕竟无论何种原因患者肺内有哮鸣音，提示支气管狭窄。该患者血象并不高，急性左心衰前并无咳嗽发热等症状，所以我考虑应该与肾功差，水钠潴留有关。
4患　者应进一步检查除外急性心包积液，肺栓塞。
非常感谢sjqiang 战友的解答。
患者昨日已予以床旁血透一次，现气促明显改善，但小便量仍然不多！待病情稍稳定后准备行心超检查！由于是其他医生的病人，所以个人不能干预太多！有其他情况我当及时报告！
患者主要矛盾为：容量负荷过重，尽早血透。药物应停用硝普纳，其损害肾功能，改为乌拉地尔，利尿剂剂量太小，应试用托拉塞米，布美他尼。
对，这时利尿剂应当大胆用，速尿最大每天可用到600mg/d。患者血压不低就好办了，可以持续硝普纳泵扩管治疗。心衰急性发作期，控制诱因、利尿扩管最重要，强心排后头。
继续此病例:
患者家属当时想放弃治疗,但经过我们苦口婆心的劝说,患者终于同意行血液透析治疗.曾经忘记一点,患者的血红蛋白只有50g/L,在血透的同时输入浓缩红细胞1.5U.予以血透后患者气促明显改善,现已能平卧.
血透后生命体征:血氧饱和度:95% HR80次/分左右 R22次/分左右 血压一直在130~140/70~80mmHg左右.
复查血常规:HB64g/L.
目前患者病情逐渐平衡,患者本人及家属也非常高兴.
因为此病人与我非常熟悉,所以我积极劝说要求其配合治疗.如果不是我积极游说也许此时患者已经去了另一个世界.
1、此类病人心衰控制最佳办法？
2、合并肾功能衰竭病人控制心衰是否须紧急血透？
答:首选雪透.
3、对于心源性哮喘患者血氧饱和度在80%左右是否可用**？
答:可用小计量,如3毫克皮下.
4、此类合并多种疾病的患者的血压控制在多少左右比较适宜？
答:理想值120/80.
5、患者心衰急剧加重是否与肺部感染有直接关系？抑或与肾功能不全有关？
答:两者均有关,且与心衰恶性循环.
利尿剂量应根据尿量使用，避免盲目大剂量造成水电解质紊乱
HB低可以使用EPO
痰细菌培养不能忘

李*江

受益了

大****3

学习了。

一**衣

:handshake 很好的病例