【讨论】肝纤维化分期

好*学

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一、慢性肝病肝纤维化超声诊断指标
有直接诊断指标、间接诊断指标。
1. 直接诊断指标：通过超声直接观察肝脏的实质回声形态、肝包膜、肝边缘角、肝静脉壁的改变，直接判断肝纤维化的程度[1]。
肝实质形态：将肝实质形态分为细颗粒、较粗颗粒、粗颗粒、窄条纹、宽条纹或网格状等五个等级。细颗粒：S1期汇管区扩大，汇管区周围纤维增生，图像上表现为强回声结构增宽、强回声结构增多及见形态欠规则的小片状结构，因增生的纤维组织没有破坏界板，不伸入小叶，不破坏小叶结构。部分实质形态不是短线状，呈小颗粒状，不长，可见散在小片状高回声，排列整齐；较粗颗粒：S1期汇管区扩大，汇管区周围纤维增生，图像上表现为强回声结构增宽、强回声结构增多及见形态欠规则的小片状结构，因增生的纤维组织没有破坏界板，不伸入小叶，不破坏小叶结构，部分实质形态不是短线状，呈小颗粒状，不长，可见散在小片状高回声，排列整齐。粗颗粒：S2期汇管区明显扩大，汇管区周围纤维化，破坏界板，增生纤维组织伸入小叶，纤维间隔不多，小叶结构大部分保留，图像上表现为强回声结构增多，较S1期增宽，片状强回声增多，同时可有增长表现；窄条纹：强回声结构呈条纹状，条纹之间低回声结构不宽，排列密集 S3期除汇管区扩大外，大量纤维间隔形成，分隔并破坏肝小叶，致小叶结构紊乱，声像图上表现为强回声边界增宽，增多，增长，形态不规则，由于增生纤维组织伸入分隔、破坏小叶结构，致部分声像图表现为密集条纹状回声，强回声之间的低回声变窄或显示不明显；宽条纹或网格状：强回声结构增宽明显，增长，形态不规则，呈索条状，索条之间低回声形态不规则，增宽，强、低回声结构交错排列，呈大筛孔样或网格状，呈网格状者似肝实质内散在分布多个低回声结节，这些低回声结节是由细胞团组成，可以是假小叶、再生结节或者是假小叶与再生结节混合等。另外，还有部分病例散在高回声结节，高回声结节的出现主要认为是增生的纤维结构反复分割细胞团，以至细胞团越来越少，内部主要是结缔组织，这种结节可称为增生结节。此种分级标准有利于轻、中、重度肝纤维化之间及重度与肝硬化之间的判别。
肝包膜：将肝包膜分为：（1）细、光滑。（2）稍增厚、不光滑。（3）不光滑、断续增厚。（4）形态改变：浅波纹，波纹、锯齿、结节等四个级别。其中形态改变与纤维化分期高度相关， S2期及以下无明确形态改变，部分可表现为断续增厚，S3期及以上一定伴有包膜形态改变。敏感的观测部位是在肝左叶的边缘角，对细颗粒及小波纹主张用高频探头观察。
肝边缘角：分锐利、稍钝、圆钝三个级别。经统计学处理，边缘角的改变在肝纤维化分期中的意义不大，但是分期越高，圆钝发生率越高的倾向。左边缘角观察比较准确。
肝静脉壁：光滑、增厚、断续增厚或细颗粒、形态改变，与肝包膜一样，其中形态改变与肝纤维化高度相关，光滑与S0、S1对应，不光滑、增厚与S1、S2对应，断续增厚与S2对应，浅波纹与S3对应，锯齿状与S4对应。
2. 间接诊断指标：通过超声观察胆囊、脾脏及血液动力学改变，辅助肝纤维化程度的判断。
胆囊病变是各型病毒性肝炎的肝外表现及并发症之一，主要表现为胆囊壁不光滑、毛糙、增厚、双边影征等改变，后二者是客观而可靠的指标。胆囊壁的异常改变与G、S分级分期均相关，毛糙、增厚主要与S分期相关，双边影征主要与G分级、低蛋白血症及胆囊静脉回流是否通畅有关。 胆囊的异常发生率与肝病的性质、病程的长短有关，病情越重，病程越长，胆囊的异常发生率就越高。
脾脏指标包括脾脏大小、脾脏的血流动力学，慢性肝病患者脾脏增大，脾动静脉内径增宽，脾血流量增多，随G、S分级分期增高而增高，其中，脾脏大小指标具有可靠性，是许多研究者诊断慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化的主要指标之一。但是，由于个体差异、病程不确定等多方面的原因，临床上对慢性肝病不同纤维化程度之间及重度肝纤维化与肝硬化之间的界定值不确定。葛辉玉等[2]对361例慢性肝病患者的研究结果显示脾脏厚径在S0、S1、S2、S3与S4之间差异有统计学意义，S0、S1与S3之间差异有统计学意义，S1与S2、S2与S3之间差异无统计学意义。可以认为，脾脏的厚径在轻度与重度肝纤维化、肝硬化之间，重度肝纤维化与肝硬化之间的判别中具有较大的价值，轻度与中度、中度与重度肝纤维化之间意义不大。
肝静脉血流动力学检测：慢性肝炎的肝静脉频谱波型表现为双向、单向和连续平坦（门静脉样）三种类型[3]；轻度和重度之间差异有统计学意义，轻度与中度、中度与重度之间差异无统计学意义。正向a波峰值流速在S0、S1、S2、S3分别与S4之间差异有统计学意义，S0～S3各期之间差异无统计学意义，通过ROC分析，a波峰值流速以8cm/s为界值，诊断S4的敏感性为40.6%，特异度为51.3%。 认为肝静脉频谱形态及a波峰值流速对肝纤维化分期S3及以下无明确诊断意义，对S4期的诊断有较大的价值，a波峰值流速的敏感性明显高于频谱形态，诊断上应重视a波峰值流速的变化。在慢性肝病中，超声检测肝静脉频谱变化对肝纤维化的诊断具有一定的价值。
二、诊断方法
1. 综合诊断法：是将直接诊断指标与间接诊断指标相互结合的方法。临床上常用的是综合诊断法，在直接诊断指标的基础上，结合间接诊断指标，进行全面的判断。
2. 半定量积分法：选取超声在诊断肝纤维化时价值最大的几个诊断指标，按其变化等级进行评分并计算各分值的和，按和的大小来判断肝纤维化的程度[4]。
参与半定量研究的指标主要有肝实质回声形态、肝包膜、肝静脉壁、肝边缘角四个指标。肝实质形态按细颗粒或较粗颗粒（1分）、粗颗粒（2分）、窄条纹（3分）、宽条纹或网格状（4分）；肝静脉壁按细、光滑（1分）、厚或毛糙、断续（2分）、波纹（3分）、光滑纤细（1分）；肝包膜按不光滑增厚或断续状（2分）、浅波纹（3分）、波纹状（4分）；肝边缘角按锐利（1分）、稍钝（2分）、圆钝（3分）。S1对应积分值5～6分，S2对应积分值7～8分，S3对应积分值9～10分，S4对应积分值＞10分。7～8分、9～10分诊断S2、S3的阳性预测值及阴性预测值较高，在该两个级别的判别上，具有较好的诊断价值。
也有学者采用加上脾脏厚径五个指标诊断早期肝硬化的敏感性、特异性与四个指标大致相同，因此建议采用直接与肝脏相关的指标，在操作上可靠、简便易行，并利于掌握和推广。
半定量积分法实际上是提供给临床医师对超声报告的进一步解读的方法，因为目前超声只能进行到定性诊断，还没有达到定量诊断的程度。
3. 定量法：基于超声强度、灰阶值、背向散射积分和近年来应用的超声造影等方法来实现。
目前，基于超声强度、灰阶值、背向散射积分的定量法还处在研究开发阶段或科研方面的初步尝试，多数用于正常肝脏、脂肪肝及肝硬化的诊断，在肝纤维化临床诊断应用方面，国内、外鲜见相关报道。
超声造影：郑颖等[5]采用声诺维（SonoVue）造影剂，对22例肝纤维化患者进行研究，提示肝纤维化的肝静脉显影时间（即肝脏通过时间）延长，Albrecht等[6]提出肝脏通过时间<24s对诊断肝硬化有100%的敏感性和96%特异性。
超声判别肝纤维化与病理背离问题研究：孟繁坤等[7]总结693例慢性肝病患者超声与病理检查对应的结果，显示238例肝纤维化患者分期的超声与病理检查结果背离，占全部检测病例的34.3%（238/693）。脂肪变性肝细胞<50%的患者96例，47例超声与病理检查结果背离，占49.0%（47/96）；脂肪变性肝细胞≥50%的患者11例，有9例与病理检查结果背离，占81.8%，均在S3以下，其中2例S4期患者脂肪变性肝细胞＞70%，超声与病理检查结果相符。6例无脂肪变性病例，超声检查结果显示为S3～S4期表现，病理检查结果显示为S0期2例，S1期4例，认为超声判别肝纤维化分期的准确性不仅受纤维化程度的影响，也与肝纤维化结节类型及是否存在脂肪变性有关

b****y

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l****i

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胡**丝

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