西京医院病例讨论：人工股骨头置换术中心跳骤停一例

f****9

　　患者，女性，77岁，70Kg。因股骨颈骨折一月入院，拟行手术治疗。既往有高血压、糖尿病、冠心病史。一般情况较差。ECG示：QRS低电压，ST-T下移0.05mV。口服降糖药控制血糖。患者入室时BP21/16kPa，神清，反应迟钝，拟行人工股骨头置换术。9:00AM给予左侧卧位行硬膜外穿刺，穿刺部位L1-2，穿刺顺利，负压明显，置管3.5cm。

       改平卧位后开放静脉。试验量给药2%利多卡因4ml，5分钟后平面达T12，此时BP18/12kPa，HR100bpm。二次剂量2%利多卡因3ml，5分钟后测平面达T10，此时BP、HR变化不大，询问患者无不适主诉，测得SpO294%。给予常规面罩吸氧，患者足趾可活动；生命体征无明显变化。即给予左侧卧位，左胸部垫枕。

        9:30手术开始，手术顺利。手术70分钟时 液体总入量600ml，包括平衡液500ml、海脉素100ml，术中无不适主诉。

       手术至10:15时，患者呼吸困难，呼吸由14bpm增至25bpm左右，表情痛苦，即时BP16/10kPa，HR140bpm，窦性心律，SpO296%。处理：给予面罩加压给氧，抽掉胸部垫枕，在此测血压12/6kPa。予以**15mg静滴，1分钟后患者血压为15/9kPa，呼吸减慢至10bmp，未出现呼吸窘迫。

       此后不久血压开始急速下降，HR减慢。此时BP9/6kPa，SPO288%，HR60bmp。处理：给予**15mg、肾上腺素0.5mg静注，此时HR 45 bmp，给予阿托品1mg静注，心律无变化。再次给予肾上腺素1mg推注，同时给予气管插管，胸外按压，心跳停止。给予胸外除颤三次，分别为200J，200J，260J。继续予以胸外按压，肾上腺素、阿托品静注无效，10:50放弃抢救，患者死亡。

    1.  导致死亡的原因是什么？
    2.  发生此情况该如何处理？

[ 本帖最后由 yang20060808 于 2008-9-6 20:39 编辑 ]

f****9

讨   论
肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由于肺动脉或分支被栓子堵塞而引起的严重并发症，最常见的栓子是来自静脉系统中的血栓，以及空气、脂肪、肿瘤细胞脱落、羊水等。当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死，即称肺梗死。
病因：
1. 血栓：促使静脉血栓形成的因素：1）血流缓慢；2）创伤及感染，累及周围静脉；3）凝血机制改变
2. 脂肪栓塞：常见于骨盆或长骨骨折，主要是血内脂滴被脂蛋白酶分解，释放脂酸引起血管内皮细胞损害，导致微血管通透性增加和肺间质水肿。
3. 空气栓塞：坐位颅内手术、深静脉穿刺等。
4. 羊水栓塞：偶可发生在正常分娩或剖宫产。突然引起大块栓塞，或肺微血管栓塞，导致休克和死亡。症状的轻重决定于进入静脉系统的羊水量。
病  理
　PE常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右肺下叶，约达85%，这无疑是与血流及引力有关。尸检中仅5%～10%的PTE患者发现肺梗死。这主要因肺组织的供氧来自三方面：肺动脉、支气管动脉及局部肺野的气道。只有上述两个以上的来源受严重影响时才发生梗死。但当患有慢性肺疾患、左心衰竭时，即使小的栓子也易发生肺梗死。通常情况下决定于血管栓塞的程度及速度。肺动脉主要分支受阻时，肺动脉主干即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。
1．肺泡死腔增加：被栓塞的区域出现无血流灌注，使通气-灌注失常，不能进行有效的气体交换，故肺泡死腔增大。
2．通气受限：栓子释放的5-羟色胺、组胺、缓激肽等，均可引起支气管痉挛，通气降低。表现为中心气道的直径减小，气道阻力明显增高。
3．肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质主要是维持肺泡的稳定性。当肺毛细血管血流中断2～3h，表面活性物质即减少；12～15h，损伤已非常严重；血流完全中断24～48h，肺泡可变形及塌陷，出现充血性肺不张，临床表现有咯血。
4．低氧血症：由于上述原因，低氧血症常见。当肺动脉压明显增高时，原正常低通气带的血流充盈增加，通气-灌注明显失常，严重时可出现分流。心功能衰竭时，由于混合静脉血氧分压的低下均可加重缺氧。
5．低碳酸血症：为了补偿通气-灌注失常产生的无效通气，产生过度通气，使动脉血PaCO2下降。　　血流动力学改变：发生PTE后，即引起肺血管床的减少，使肺毛细血管阻力增加，肺动脉压增高，急性右心室衰竭，心律加快，心输出量猝然降低，血压下降等。
:临床表现
（一）急性大块PTE：表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。)
（二）中等大小的PTE：常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。体检可无明显发现。有时有胸膜摩擦音，肺实变体征，如震颤增强，叩浊，管状呼吸音，语音增强。胸腔积液时语颤降低、叩诊浊音、呼吸音低，或使实变的体征消失。有些病人可没有症状。也有表现长期（几个月至几年）反复发作，终至肺原性心脏病及心力衰竭。
（三）肺的微栓塞：可以产生成人呼吸窘迫综合征。因微栓塞引起肺血管阻力增高，通透性增强，导致通气-灌注比例失调、肺内分流，产生严重的缺氧型呼吸衰竭。
（四）肺梗死：常有发热、轻度黄疸。体温一般37.8～38.3℃，如高于39℃应考虑伴感染。
　总之PE最常见症状有不能解释的呼吸困难、胸痛、恐惧、烦躁、咳嗽、突然发生和加重的充血性心力衰竭。主要体征有呼吸频率增快（大于20次/min）、心动过速（100次/min以上）、其次有室上性心律紊乱、局部湿性啰音及哮鸣音。
诊  断
（一）发现可疑病人
1．有引起肺栓塞的原因，如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（尤其合并房颤）、分娩、肥胖及下肢深静脉炎等。
2．突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。
治  疗：
1.       对症治疗；
2.       维持呼吸功能；
3.       维持循环功能；
4.       抗凝、溶栓、去栓
5.       最大限度的降低病死率。

海**泪

1 最有可能的因素：肺栓赛。
2 心梗！

y****8

肺栓塞的可能性大吧，不知当时有没有扩髓？如果没有那可能是血栓，如有，就得加考虑脂肪和空气了。
手术开始45分钟后出现，如已使用骨水泥，也有可能过敏。

p****4

同意肺栓塞的诊断,比较可怕!及早诊断,及早处理噢!马上叫人来帮忙排除其他原因,过敏的话直接给肾上腺素了,不要给**了,当然都要做出诊断啊!最好有一种万能抢救方法,能有效应急,不引起严重循环紊乱的,有经验的请总结一下!

6****8

我仔细看了病例，大家考虑是肺栓塞，很有道理，呼吸困难出现的早！
当然也不排除其他心血管毛病死亡！

不过对此手术麻醉我提几个个人观点:
1术前准备是否充分：77岁，既往有高血压、糖尿病、冠心病史，心电图有异常！那么心超做了吗？X片拍了吗？还有麻醉谈话更要详细！
我的问题1：这个病人患者入室时BP21/16kPa，为什么不处理？

2麻醉选择：该老年人病情很重，高血压、糖尿病、冠心病史的并发症一般多有了，麻醉方式选择上是不是考虑全身麻醉？毕竟管子插着安全，呼吸和循环也容易控制，用药也快捷！

3你 说：9:30手术开始，手术顺利。手术70分钟时 液体总入量600ml，那么70分钟+9.30，是10点40分，中间10点15分出现症状，病人为70Kg，体重也是可以的，那么在手术进行45分钟出现血压下降时候，血压一度在9/6P,液体输入量考虑下？

j****2

出现这种哦情况救活的可能性几乎没有，关键是加强术前的各项检查和麻醉时的各种操作。这样有问题时也有救治的可能。

d****9

海脉素引起过敏，这个也不完全排除吧

F****k

1.肺栓塞，2.股水泥综合症。液体量太少，甚至可能还是出血量多，胶体比例不够，我觉得多补充胶体可以提高血管张力，抵抗脂肪颗粒进入血管内。

l***r

液体不够。硬外麻对于老年，高血压者，我认为液体很重要。

w****6

肺栓塞的可能性大吧，不知当时有没有扩髓？如果没有那可能是血栓，如有，就得加考虑脂肪和空气了。
手术开始45分钟后出现，如已使用骨水泥，也有可能过敏。

p****o

硬膜外麻醉使下肢血管扩张，加上摆动病人**极易造成栓子脱落，术前就应该想到有肺栓塞的可能，术中做好充分准备。及时处理，急救的同时溶栓治疗，改善循环，还有生机

麻*

考虑肺栓塞的可能性大，患者年龄偏大，下肢骨折，卧床时间长这些都是下肢静脉血栓形成的诱因，随着**的改变栓子脱落从而造成肺栓塞。栓子大一般很难有抢救成功的机会。应预防为主，术前应该考虑到栓子脱落的可能，麻醉选择上值得商讨，我认为全麻更为稳妥。还有就是液体量不够。

c****4

请考虑一下骨水泥引起的肺栓塞之可能。

王*军

同意小脚丫的意见。问：责任划分如何呢？外科或者麻醉？

z****1

需要知道的是手术进行的程度，如版主和版友提及，如已使用骨水泥，也有可能是骨水泥综合症
肺栓也许都好有台阶下！
高龄合并症多（既往有高血压、糖尿病、冠心病史）出现血压下降心律增快，升压用麻黄合适吗？只会导致更快的心律，换来的会是低血压===心梗可能会发生。
出现心跳停止，难以复苏，可能只有大面积肺栓和心梗。
如果是大面积肺栓，那么为何SP02下降不明显？只表现循环衰竭严重？
心梗可能性要大些。

d****5

心梗，过敏及血容量不足

d****1

此病人这么大年龄，又有基础疾病，做全麻更安全些。

忍**重

1肺栓塞可能大，我们发生过两例。术前拍胸片了吗？
2先打硬膜外，再开放静脉？
3液体输入太少，扩髓和使用骨水泥前先要扩容，给**和适量升压药！

想**鱼

同意小脚丫的看法