NSTE-ACS多支血管病变靶血管的判定

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NSTE-ACS多支血管病变靶血管的判定
中国人民[根据相关法规进行屏蔽]总医院 作者：陈韵岱　田峰
急性冠状动脉综合征（ACS）涵盖了不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，并把不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死合称为非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。
ACS的病理学特征为冠脉的易损斑块，斑块破裂后触发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓形成是ACS是主要发病机制。研究证明，对NSTE-ACS患者早期进行介入干预治疗可是患者获益，特别是中高危的NSTE-ACS患者。ACS的介入治疗指南推荐首先对引起症状的冠状动脉狭窄性病变，即“罪犯”血管病变行PCI。对于合并多支血管病变NSTE-ACS患者如何确定靶病变也就成为介入医生面临的问题，而对患者病史及相关检查结果综合分析，有利于确定靶血管，制定正确的介入治疗策略。
    1.询问病史：详细地询问患者病史包括是否有心肌梗死病史、哪个部位的心肌梗死、是否有PCI或CABG史、心脏功能状况等，这些资料可帮助医生对患者冠脉病变作出初步的判断。
2.心电图：NSTE-ACS是根据患者发病初始心电图ST段改变状况划分的，而心电图也是用于判断冠脉靶血管最简单、最常用的方法，尽管对于NSTE-ACS患者的敏感性不如ST段抬高心肌梗死高。静息心电图是诊断NSTE-ACS的最重要的方法，并且可提供预后方面的信息。
ST-T动态变化是NSTE-ACS最可靠的心电图表现，不稳定心绞痛患者静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.lmV。静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。
NSTE-ACS的心电图ST段压低和T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波。心电图相应导联的变化可以定位相应心肌阶段的缺血性改变，而根据冠脉血管{MOD}的区域可以推测NSTE-ACS的靶血管。
    3.超声心动图：超声心动图也是一项较为简便的检查，对于急诊患者可在床旁完成检查。缺血区心肌的室壁运动减弱，有陈旧心梗的患者可见室壁变薄、运动减弱或消失等。合并多支血管病变的患者尽管有大面积的心肌供血不足，但是对于发生NSTE-ACS的靶血管供血区心肌由于急性的心肌缺血发作，室壁运动较周围区域减弱更为显著。因此床旁的超声心动图检查亦有助于NSTE-ACS靶血管的判断。
    4.冠脉造影的病变特点：有血栓病变的血管通常是NSTE-ACS的靶血管，可表现为血管的完全闭塞或不完全闭塞。急性闭塞的血管没有侧支循环，有侧支显影的闭塞血管常是慢性闭塞病变。由于提供侧支循环的主干血管病变而导致的慢性闭塞血管供血区的急性缺血，心电图上可表现为多个导联ST段和T波改变，特别是提供侧支循环的主干血管完全闭塞时，确认靶血管就变得更为困难，此时患者的病史可能会提供有利的帮助。对于多支非闭塞血管病变，病变狭窄程度常是判断靶血管的依据，狭窄程度越重导致的血管供血区心肌缺血越重。多支血管病变狭窄程度相近时，病变特点如血栓影像、溃疡、局部夹层等再结合患者病史及心电图有助于确定靶血管。
    5.血管内影像学检查：血管内超声等检查技术在冠心病介入治疗中的应用，有助于识别冠脉易损斑块，确定靶血管及罪犯病变。血管内超声可以清楚的显示冠脉内血栓、夹层以及动脉粥样硬化的形态学特征，包括病变狭窄程度、斑块的负荷、脂质核心的大小、纤维帽是否有破溃等。近年来光学相干断层成像技术的应用，使易损斑块的影像更为清晰，不但可以了解斑块的形态学特征，还可以精确测量斑块纤维帽厚度、识别斑块表面的微血栓以及纤维帽的微小破裂等，通过对冠脉易损斑块的识别有助于确认靶血管病变。   
对NSTE-ACS多支血管病变患者进行直接PCI时，首先应当处理罪犯靶血管是毫无疑问的，然而NSTE－ACS患者的预后差别很大，进行危险分层有助于判断预后和确定理想治疗策略。2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南中强调对患者进行危险分层后决定是否行介入治疗，并推荐3种危险评分模型：TIMI危险积分法、Grace评分法及PURSUIT评分法，其依据的主要变量有所不同。对于高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌酶升高、心电图ST段严重压低、血流动力学及心电不稳定、合并慢性肾功能不全等），强调早期积极介入治疗。
FRISC-II研究证实了中高危的NSTE-ACS患者早期干预可以持续获益。该研究共入选了2457例NSTE-ACS患者，随机分入早期干预组或保守治疗组，结果表明5年死亡和(或)心肌梗死的发生率在早期干预组显著低于保守治疗组(19.9%vs. 24.5%，P=0.009)，死亡率两组间无显著差异 (9.7% vs.10.1%，P=0.693)；心肌梗死发生率在早期干预组和保守治疗组分别为12.9% vs.17.7 %（P=0.002）。   
对于NSTE-ACS多支血管病变进行靶血管的介入治疗后是否立刻进行完全血运重建，有赖于医生的抉择以及病变特点、受累心肌范围和开通罪犯血管后的血管形态；但完全血运重建也会造成手术时间的延长，材料及费用的增加，更重要的是并发症的发生率和再狭窄的风险也会相应增加。ACC/AHA/SCAI在2001年关于PCI的指南中明确将急性心肌梗死时，非梗死相关血管的介入干预列为禁忌症，而在2005年的指南修订中，则仅将当血流动力学稳定时对非梗死相关血管的介入干预列为禁忌症。
CorpusR.A.的研究显示，多支血管病变患者急性心肌梗死后，1年随访期内死亡、再次心肌梗死、冠脉搭桥事件、靶血管再次血管重建及MACE的发生率均明显高于单支血管病变的患者。仅干预梗死相关血管与完全血运重建两种策略相比，在1年随访期内死亡率方面两者无差异，再梗死、靶血管再次重建及主要心血管事件方面，多支血管完全血运重建组患者明显高于仅干预梗死相关血管组的患者；冠脉搭桥事件在仅干预梗死相关血管组的患者中略高，但未达到统计学差异。
Brener等发表的ACS多支血管病变仅处理罪犯血管和完全血运重建的对比研究（Am Heart J.2008;155(1):140-6）中，分析了2000年～2004年间402个医学中心的105,866例NSTE-ACS多支血管病变接受介入治疗的患者资料。结果表明ACS多支血管的介入治疗与仅处理罪犯血管相比至少住院期间的结果是好的。
因此，根据目前已有的临床结果，对于NSTE-ACS多支血管病变患者，应根据冠脉解剖及患者临床特点，尽快开通罪犯相关血管，从而使患者的血流动力学状况稳定；并且根据需要择期进行完全血运重建治疗。对于NSTE-ACS多支血管病变靶血管的正确判断，有利于制定理想的介入治疗方案，改善患者预后以及降低ACS急性期的心血管不良事件。

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