病例讨论集——心力衰竭

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病例1：心悸、气短反复发作8年，近半年加重
主诉与现病史：患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，未经诊治。入院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊***。
既往史：20年前有风湿热病史。
体格检查：体温37．5℃，脉搏90次/min，呼吸30次／min，血压16．0／9．3kP8(120／70mmHg)。明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心律130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。肝脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：白细胞(WBC)12．0xl09/L，中性粒细胞(N)80％，淋巴细胞(L) 20%。大便常规WBClO个／HP，余未见异常。血清K+3．5mmol/l，Na+110mmpl/l，Cl-103mn01／L。胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。
分析思考：
(1)请全面诊断并提出诊断依据?
(2)本病例病情急剧变化的原因?
(3)病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别?
(4)抢救措施?


病例2：阵发性心慌、胸闷28年，加重3月
主诉与病史：患者，男，35岁，于2005年1月6日因“阵发性心慌、胸闷28年，加重3月”收住。家人诉出生时即有“心脏病”，自述幼年时常在劳累时感到心慌、胸闷，经休息可以缓解，一直未予充分重视。三月来体力逐渐下降，爬2楼时即感症状。无夜间憋喘，无双下肢水肿。否认家族遗传病史。
入院查体：脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。自动**，神志清，消瘦体形，口唇略发绀，颈静脉怒张，肝颈征（+）。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心界向两侧扩大，心律108次/分，律齐，P2>A2，胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音，向周边递减，腹软，肝肋下2cm，剑突下4cm，有触痛，边缘钝，表面光滑。脾肋下未及，移动性浊音（-），四肢肌张力正常，病理征（-）。心电图示：窦速，PtfV1（+），双室肥厚伴劳损。
入院诊断：先天性心脏病？（房间隔、室间隔缺损），右心功能不全，心功能IV级。
治疗：入院后给予纠正心衰，第二天发热，考虑呼吸道感染，予以抗炎治疗。经治疗症状略有改善。同时完善辅助检查。
辅助检查：
1 血分析：WBC10.78 N81.3% Rb 95g/L，PLT164×109/L。
2 血液生化：Na 131，Cl 93.2，Ca 1.90，K 3.83，γ-GT 101，ALB 19.49，GLB 44.72， LDH 2.99， CK 20， HBDH 227 ，TCH 2.52 ，TG 1.06， HDL-C 0.21， LDL-C 2.10 其余项目均正常。
3 ESR 38mm/h；风湿三项，RF 1.7， CRP 61 ，ASO 38。
4 胸片，先天性心脏病，室缺可能，建议进一步检查，七天后复查胸片，心脏增大符合心衰表现，右肺感染。
5 腹部超声示，肝脏体积增大
6心脏彩超，右冠状动脉瘤可能，右冠状动脉瘘（瘘管引流至右房），右心增大，右室壁增厚，少量心包积液。
讨论内容：
1 明确诊断还需完善哪些检查？
2 提出诊断和鉴别诊断
3 提出治疗意见

w****0

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[ 本帖最后由 wmrs520 于 2008-6-17 23:00 编辑 ]

华**妈

病例1：风湿性心瓣膜病-二尖瓣狭窄；急性左心衰、NYHA3级，客观评价C级。急性胃肠炎。
诊断依据：患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊***。20年前有风湿热病史。明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心律130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。大便常规WBClO个／HP
病例病情急剧变化的原因：原有心衰、有感染表现、输液速度过快。
鉴别：支气管哮喘、肺气肿。
治疗：吸氧、心电监护、先速尿、后洋地黄、也可选用氨茶碱、硝甘等。

华**妈

望多指点:) :) :) :) :) :)

s****2

第一个病例：
诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，快速性房颤，心功能IV级
快速输液加重心脏负荷导致急性左心衰；
鉴别：先天性心脏病，急性支气管哮喘，
抢救措施：减轻心脏负荷，快速利尿，扩血管，积极抗感染治疗，必要时适当应用西地兰。

G****u

病例１的讨论：
一、诊断：
１、左心衰竭：患者有心脏病的基础疾病，有风湿热病史。本次在治疗急性胃肠炎时出现呼吸困难，口唇发绀，端坐呼吸，双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心尖部可听到舒张期奔马律等，诊断明确。
２、二尖瓣狭窄：２０年前有风湿热病史，超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变，高度怀疑本病存在。
３、房颤：心律130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，可能还存在脉搏短绌，典型的房颤表现。
４、急性胃肠炎：病史明确交代，是否为心衰前兆症状无好说了。
二、病情急剧变化的原因：大量输液，加重心脏负担。
三、当时的情况必须与何种疾病鉴别：必须与药物过敏性休克鉴别。
四、治疗措施：吸氧、强心、利尿、抗感染、补充电解质及水平衡、纠正心律失常。


病例２讨论：
一、还需要做的检查：肝脏CT，肿瘤相关抗原，肝肾功能等。
二、诊断及鉴别诊断
诊断：１、先天性心脏病（室间隔缺损）；２、右心衰竭；３、风湿性心脏瓣膜病；４、右肺感染；５、肺动脉瓣膜狭窄。
鉴别诊断：１、左心衰竭；２、肝炎；３、肝癌；４、二尖瓣狭窄。
三、治疗意见：抗感染、利尿、维持水电解质平衡；待病情稳定后行手术治疗。

l****8

病例1：
诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，快速性房颤，心功能IV级
快速输液加重心脏负荷导致急性左心
断依据：患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊***。20年前有风湿热病史。明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心律130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。大便常规WBClO个／HP
病例病情急剧变化的原因：原有心衰、有感染表现、输液速度过快。
鉴别诊断：支气管哮喘，急性肺栓塞
处理。改善新功能

w****0

我的答案:病例1：心悸、气短反复发作8年，近半年加重【※】病例特点：
1患者女，39岁。20年前有风湿热病史。
2心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿。
3因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。
4明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心律130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。
5胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。
综上所述：我考虑是风湿性二尖瓣狭窄。
依据：1病史：风湿性炎症主要累及40岁以下人群，2/3患者为女性。2症状与体征：1)呼吸困难，有时双下肢水肿，怀疑是心源性水肿。2）由于大量静脉输液，导致呼吸困难，心悸伴咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。是由于二尖瓣狭窄同时输注了大量液体，造成血容量急剧增加，引起了急性肺水肿。为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时救治，可以致死。3影像学表现为诊断提供依据。4关于体检的一点我有点不清楚，也是不支持诊断的地方是关于杂音。心尖区闻及第一心音减弱可以说明是瓣叶钙化造成的。但是应该是隆隆样的舒张中晚期杂音。
抢救措施：主要是针对并发症的治疗。1大量咯血 应采取作位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。2急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：1）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，
应以选用扩张静脉系统减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心律失常可静注毛花苷丙，以减慢心室率。3心房颤动：急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花苷丙，如不满意可联合使用地尔硫卓，维拉帕米或β受体阻滞剂；如血流动力学不稳定，出现肺水肿，休克，心绞痛或晕厥，应立即电复律，如失败应用药减慢心室率。4右心衰竭限制钠盐摄入，应用利尿药和***。最好也可以介入和手术治疗。

[ 本帖最后由 wmrs520 于 2008-7-11 13:28 编辑 ]

q*q

第一个病例：
一、诊断：
1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，快速性房颤，心功能IV级，急性左心衰、急性肺水肿；
2、急性胃肠炎
诊断依据：1、患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。20年前有风湿热病史。
2、体检：明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺水泡音及哮鸣音，心律130次／min，心律不规整，心尖部舒张期奔马律胸部，
3、x线示心脏呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。大便常规WBClO个／HP。
二、本病例病情急剧变化的原因?
输液过快、过量诱发而导致急性左心衰、急性肺水肿；
三、病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别?
1、肺源性哮喘
2、各种原因引起的呼吸衰竭
四、抢救措施?
1、祛除风湿活动和心衰病因和诱因，半卧位、通过50%的酒精吸氧、镇静、严格限制输液量(<250ml/day)
2、速尿（剂量根据尿量调整剂量）
3、慎用磷酸二酯酶抑制剂，硝酸酯类，禁用硝普钠。
4、慎用神经内分泌拮抗剂  (ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂) ，没有证据表明它们可以改变 瓣膜性心脏病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代介入或手术治疗。
5、 ACEI有扩血管作用, 慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心排血量减少，引起低血压、晕厥。
6、洋地黄类和非洋地黄类正性肌力药物：单纯的二窄慎用，在用速尿仍无效时可小剂量用西地兰静推。



                                                                                                            

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第二个病例：
诊断：右冠状动脉瘘、慢性充血性心力衰竭；
依据：心脏彩超，右冠状动脉瘤可能，右冠状动脉瘘（瘘管引流至右房），右心增大，右室壁增厚，少量心包积液。
讨论内容：
1 明确诊断还需完善哪些检查？心脏彩超多普勒血流频谱可诊断，但心血管造影是诊断的金标准。
2 鉴别诊断：主要与先天性心脏病（房缺、肺动脉狭窄、室缺）和风湿性心脏瓣膜病
3 治疗意见：最好是介入和手术治疗。