急性ST段抬高型心肌梗死直接冠脉介入治疗——药物洗脱支架

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急性ST段抬高型心肌梗死直接冠脉介入治疗——药物洗脱支架（张奇）

　　直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗的主流。与单纯球囊扩张（PTCA）相比，制假的应用显著降低了再狭窄及再次血运重建的发生率。药物洗脱支架（DES）对降低PCI术后再狭窄作用已被众多临床随机研究证实并得到一致公认。尽管DES应用于急性心肌梗死目前仍属注册适应证（off-label），数项临床随机研究结果证明了DES应用于急性STEMI患者直接PCI治疗中疗效与安全性。

　　一、 DES治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的疗效

　　Pasceri等人近期对在直接PCI时应用DES治疗的7项临床随机研究进行了荟萃分析（表1）。共计入选了2537例急性STEMI进行直接PCI治疗的患者，随机置入DES（1177例）或裸金属支架（BMS，1180例）。其中STRAGETY,TYPHOON,SESAMI,MISSION等4项研究结果表明DES应用能显著降低急性期主要心脏事件（死亡、心肌梗死或血运重建）的发生率，另3项研究结果尽管没有取得统计学意义，但也表现出了同样的趋势。总体来讲，DES治疗组急性期主要心脏事件发生率为9.3%，显著低于BMS组（17.6%，P<0.0001）,进一步统计分析表明，应用DES治疗，急性期主要心脏事件的发生率每13例患者中就可减少1例。尽管两种支架治疗再对降低总体死亡或心梗发生率上的比较未取得统计学差异（DES组：5.8%与BMS组：6.9%），且针对其中5项研究（Pasceri,MISSION,TYPHOON,PASSION,HAAMU-STENT）中1年死亡率的分析也未表明两种支架治疗上的差异（DES组：2.8%与BMS组：3.1%），但DES组治疗能显著降低靶病变血运重建率（4.8%比12.0%，P<0.0001）。另外，两种支架治疗后1年支架血栓的发生率无明显差异（DES组：2.3%与BMS组：2.6%，P>0.05）。
此项荟萃研究结果表明，急性STEMI患者进行直接PCI治疗时应用DES可以显著降低术后靶病变再次血运重建率（较BMS降低＞50%），从而降低整体心脏不良事件的发生率。DES治疗对术后患者死亡和心梗无影响，这一结果与以往比较支架和单纯PTCA治疗急性心梗患者的研究有很大的相似性，那些研究证实了支架在降低再狭窄方面显著优于单纯PTCA，但在死亡或心梗上并没有显著的差异。
　　Kupferwasser等人评估了DES应用于非选择性（临床现实中）急性STEMI患者中的疗效，结果发现DES能显著降低术后12个月的主要心血管不良事件（9.4%比23.8%，P=0.002）、靶血管再次血运重建（3.1%比14.3%，P=0.002）及再发心肌梗死（1.6%比6.3%，P=0.051）发生率。其研究资料表明，现实世界中急性STEMI患者应用DES治疗更多的被用于分叉、多支血管病变，且靶血管平均置入支架数目高于BMS组。研究结果表明，常规应用DES治疗急性STEMI患者是有效的，可显著降低术后12个月主要心血管不良事件的发生率。

　　二、 DES治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的安全性

　近年来，对于DES的顾虑主要集中在支架血栓的发生率上，特别是晚期（＞1个月）和极晚期（＞1年）支架血栓的发生风险。Stone等人的研究表明，应用DES后4年内支架血栓的总体发生率与BMS无统计学差异（雷帕霉素组：1.2%与BMS组：0.6%，P=0.02;紫杉醇组：1.3%与BMS组：0.9%，P=0.30）。但1年后支架血栓事件在DES组明显增加。在以急性血栓性阻塞为表现的急性STEMI患者中应用DES治疗是否会增加血栓事件的发生率一直是临床治疗中的顾虑。
Newell等人分析了306例连续性急性STEMI接受雷帕霉素（156例）或BMS（150例）治疗的患者，住院期、术后6个月死亡率雷帕霉素组明显低于BMS组（0.6%比5.3%，P=0.015;1.9%比10.1%，P=0.003）,术后6个月内雷帕霉素组无支架血栓事件发生。该注册性研究初次证明了DES应用于急性STEMI患者治疗后6个月的安全性。Lemos、Cheneau等人的研究也证实了DES应用于急性STEMI并不增加支架血栓的发生，同时通过降低再次血运重建率显著减少术后不良事件。Pasceri等人的荟萃研究结果也发现DES治疗急性STEMI患者术后支架血栓的发生率与BMS无差异，表明了DES应用于急性STEMI患者治疗中的安全性。在Kupferwasser等人对现实世界中DES治疗急性STEMI患者的研究中，DES组术后1年支架血栓发生率低于BMS组（0.8%与1.6%，P=0.56）。研究者指出这可能与DES组术后双重抗血小板药物治疗时间延长有关。
　　近期Sianos等人评估了急性STEMI患者直接PCI术前犯罪血管血栓负荷程度与临床预后及造影支架血栓发生率的关系。该研究回顾性分析了812例接受DES治疗的急性STEMI患者，平均随访18个月，结果术前血栓负荷严重组死亡及主要心脏不良事件发生率显著提高。研究同时发现，造影支架血栓发生率在术后30天及2年内分别为1.1%和3.2%，血栓负荷严重组的发生率显著高于低血栓负荷组（术后2年：8.2%比p1.3%，p＜0.001）。发生造影支架血栓的***预测因素包括术前血栓负荷严重、术后即刻就有支架血栓、分叉病变支架术、年龄及应用血栓清除术。

　　三、总结

　　现有研究结果表明，急性STEMI患者接受直接PCI治疗时应用DES是有效的。与应用于非心梗患者一样，DES能显著减少术后靶病变再次血运重建率，从而降低主要心脏不良事件的发生率。尽管目前尚无长期的临床随访资料，现有研究结果也已初步证实了DES应用于急性STEMI患者治疗时的安全性，术后双重抗血小板药物治疗时间的延长（至少1年），可有望进一步增加其安全性，减少支架血栓的发生率。

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