一个正在治疗的下肢深静脉血栓病历(急)

f****9

病             历              摘                 要
        患者男性59岁,主因右下肢红肿胀痛5天入院,查体T38.4  P112次/分Bp150/100mmHg心肺腹正常,右下肢红肿，触痛以大腿内侧及小腿明显,小腿有指凹性水肿，足背动脉搏动正常。
        血常规WBC10。8*109/L肝肾功正常，B超示右下肢股浅静脉血栓形成。
        诊断：右下肢深静脉血栓形成    右下肢浅静脉炎  高血压病
        治疗。1、应用尿激酶10W单位一日二次静点。
                   2、丹参20ML一日一次静点 。                 
                   3、抗感染（头孢他啶+左氧）。

        目前已治疗3天，病人右下肢肿胀缓解，发热两天最高39。4，触痛明显减轻，第一天查血凝正常第二天查血凝INR1。3S，KPTT50。6S第三天查血凝INR1。3S，KPTT30。6S血凝其他各顼在正常范围。

问题
      1、是否还用尿激酶，是否应改为低分子肝素？
      2、分析高热同浅静脉炎有关是否正确？
      3、应用小剂量尿激酶致脑出血，肺栓塞的危险性大不大？
      4、目前有否停用尿激酶的指征？
      5、如果恢复顺利,最后华法令是不是必须用,

我们领导让继续应用尿激酶至少5天，我认为日前1、病人肿胀消失说明栓已通，应该改为抗凝。2、小剂量尿激酶也有致脑出血的危险，并可增加肺栓塞发生的可能性。3、由于病人血压高暂不应用脉通。


是否正确
请各位高见！！！！！

[ 本帖最后由 fgh56789 于 2007-11-4 11:00 编辑 ]

z****g

大多数下肢静脉血栓形成有时根本不需要作特殊处理，抗凝即可。融栓及取栓总是会存在风险的。对静脉血栓，尤其是周围型，取栓效果也不好。除非患者发生股青肿（主干完全阻塞）如果融栓及取栓，建议使用腔静脉临时滤器为妥。

通过治疗患者临床症状及体征明显改善，可以换用抗凝药物继续治疗。
目前患者肿胀减轻并一定不代表静脉再通，应该认为患者静脉侧枝循环已建立、代偿。
可以使用肝素或低分子肝素。
在骨科病房长期卧床的患者每年总可以见到几例这样的病人。一般穿患肢弹力绷带，与低右及肝素抗凝，效果都不错。如果发生股青肿，那就要急诊手术取栓了。

[ 本帖最后由 zzhwxg 于 2007-11-4 09:46 编辑 ]

w****i

一般来看静脉血栓发生率在妇科比较多,不需要特别处理啊,溶栓 抗凝

       患者应该给予半卧位,抬高患肢，使患肢位置高出心脏20-30cm左右,

抗凝治疗需要时间比较长一般3-6个月,预防血栓继续发展,下肢

深静脉血栓形成后综合征以非手术治疗为主，上弹力绷带，使用抗

凝、扩血管及促血管再生药，一般用潘生丁和阿司匹林等.

保持患者大便通常,腹压增高等,避免下肢血管压力增大, 注意保暖.

给予半卧位可以预防肺栓塞,如出现肺栓塞,死亡率很高.

尿激酶应该继续应用,还有,注意不懂的多问上级医师,不要自己做主,因为你自己

做不了主.否则惹祸上身

b****n

学习了。

f****9

病人今日右下肢红肿胀痛已完全缓解,和主任商量,我说在网上看的尿激酶现在都不主张用了,因其有致脑出血的危险，并可增加肺栓塞发生的可能性,而应用肝素和溶栓效果无差别,且安全性高,主任还是同意停用,改为低分子肝素钙5000单位一日一次皮下注谢,今日病人体温已降至正常,继续抗感染治疗,控制血压.
今日血凝INR1.36S    KPTT18.6S(不知为何时间有缩短了,还少于正常)

f****9

抗凝治疗能明显降低VTE患者的死亡率和复发率。理论上，溶栓药物可以溶解血栓，使阻塞的血管开通，与抗凝比较，溶栓能更加迅速改善影像学和血流动力学异常，但这些获益是短暂的，对大多数VTE患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。因此，对VTE尤其是急性肺栓塞究竟哪些选择溶栓哪些选择抗凝治疗，一直存在争议。DVT溶栓治疗的争议主要是能否预防PTS发生。评价抗凝和溶栓治疗的获益同时兼顾治疗的风险，如出血。

[ 本帖最后由 fgh56789 于 2007-11-4 21:39 编辑 ]

海**鱼

我们在把握平衡点中不断学习。

z****8

深静脉滤器置如入加取栓

a****s

学习了。顶。
请问尿激酶有可增加肺栓塞发生的可能性嘛？

w***i

几点建议：
1、如果是“B” 超的话，深静脉血栓诊断依据不可靠。
2、溶栓和抗凝并不矛盾，没有绝对安全的治疗，主要是要监测，调整用药，除了保证安全，还要达到效果。低分子肝素钙不需监测，尿激酶监测血纤维蛋白原，小于1.5克/L一般停药一次即可，应用华法令监测INR，维持2-3之间，没有“S”，否则等于没吃。
3、治疗DVT再通不是唯一目的，还要预防肺栓塞和深静脉血栓后遗症，防止复发。30-40%的急性DVT在3-6个月复发，一般主张口服华法令6-12个月。
4、溶栓和抗凝应同时进行，监测到位是安全的，否则达不到疗效，既要溶解血栓，也要调整血液的高凝状态。
5、尿激酶之所以引起出血是因为它不但分解纤维蛋白复合物，还分解游离血纤维蛋白原单体，也就是凝血因子2，但维持血纤维蛋白原〉1.5克/L不致引起出血，这方面R-tPA好些。
6、另外，尿激酶不等于溶栓、抗凝不等于肝素。肝素、低分子肝素、华法令、尿激酶、R-tPA、链激酶、降纤酶等在使用上和作用机理有很大不同，要知道。
暂就这么多吧，希望对你有帮助！

l****8

回9楼：
下肢深静脉血栓形成使用尿激酶可能使栓子脱落造成肺栓塞，所以一般的会提使用腔静脉滤网。
不过对于腔静脉滤网的使用，现在国内也存有不同的意见。

回楼主：
对于肺栓塞，正好我前一段日子也碰到过一个病人，
快要出院了发生肺栓塞，所以也查阅了一下资料
关于溶栓的选择，一般的是大段的肺动脉栓塞，造成病人生命体征不平稳，血氧饱和度不能维持的。
抗凝剂选择尿激酶的话现在强调大剂量，一次溶栓。
为2万单位/kg ，具体多长时间输入忘记了，汗~:L

对于小的肺动脉栓塞，如果病人生命体征平稳，可以抗凝治疗——（低分子肝素钠三天后+华法令）
华法令起效时间慢，所以要和低分子肝素钠重叠几天，观察指标为INR 2~3
酌情调整华法令剂量

还有就是，你的下肢深静脉血栓的病人，如果为了溶栓，尿激酶的剂量偏保守吧~