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患儿×××、女、11岁，因发热5天，颈部肿块4天。于2007年10月6日11：40由门诊收入住院。
现病史：患儿5天前出现发热，体温高时达39℃，第二天颈部出现肿块伴触疼，在当地门诊先后给静滴“先锋霉素”两天，“先锋霉素+替硝唑”两天，发热时用退热药物， 用药后可退热，但较快又反复。颈部肿块呈逐渐增大的趋势，时有头痛、咽痛，头痛以两颞部为甚，呈阵发性，以发热时明显，呕吐两次，为非喷射性，呕吐物为胃内容物。精神食欲明显下降。二便正常。
既往无特殊病史。
查体：T39.5℃、P 120次/分、R 26次/分、W 30kg 。患儿精神萎靡，神志情，发热貌，皮肤粘膜未见皮疹及出血点，卡斑不充血，**周围无皮疹及脱硝。颌下 、耳后、腋下、腹股沟、可触及多个花生粒大小的淋巴结，中等硬度，轻压疼，与周围组织无粘连。双侧颈部颅骨乳突下分别可见6×6cm,5×4cm肿块，皮肤不充血，边界明显，触痛，质软。双眼球结膜轻度充血，口唇潮红皴裂，舌体充血舌边尖有芒刺，咽部充血，双扁桃体Ⅰ°肿大，表面有少量脓性分泌物，双鼻腔有少量浆液性分泌物，双上颌窦区有轻度压痛。颈软，双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。心律齐，心音有力，未闻及心血管杂音，无心包摩擦音，腹平软，肝脾未触及，肝区有明显的叩击痛。双脚趾轻度充血肿胀，无触痛。神经系统检查未见异常。
辅助检查：
血常规：WBC 16.51×109/L,N 21.6%,L 70.4%, RBC 3.91×1012,Hb 111g/L,PLT 134×109.
心肌酶谱：AST 136U/L,CK 39U/L, LDH 435U/L,HBDH 394U/L, CKMB 28U/L.
CRP 47mg/L. ESR 61mm/h. MP-Ab 阴性。
心脏彩超：左右主冠状动脉起始段宽度分别为2.9mm、2.5mm。左室假腱索。余未见异常。
左侧颈部肿块B超：左侧颈部软组织内探及多个实性低回声结节，大小不等，部分结节呈融合状，内部回声均匀，血流信号较丰富。超声提示：左侧颈部淋巴结肿大。
入院诊断：发热原因待查，川崎病？传染性单核细胞增多症？化脓性扁桃体炎并急性炎症反应综合症？上颌窦炎？
入院后的处理：
NS 100ML+五水头孢唑啉1.0 ivgtt Bid.
5%GS 200ML+更昔洛伟150mg ivgtt qd.
10%GS 250ML+VitC 2.0 + VitB6 0.1 +ATP 40mg + 辅酶A 200U ivgtt qd.
阿司匹林0.3 Tid PO.
对乙酰胺基酚0.2灌肠 ST. 人血免疫球蛋白30g ivgtt ST.**5mg ivgtt ST .
5%SB 100ML+10%GS 250ML+ 10%氯化钾5ml 5%GNS 250ml ivgtt ST.
完善相应的辅助检查。
请讨论如下问题：
1. 患儿的正确诊断应是？诊断依具有哪些？要明确诊断患需要完善那些辅助检查？
2. 该患儿的治疗是否正确？还需要哪些治疗措施？
小儿川崎病的临床诊断标准为：
主要症状
1.持续发热5天以上．
2.四肢末梢变化：（急性期)手足硬性肿胀、掌跖及指趾端充血;(恢复期)指趾端甲床皮肤移行处有膜状脱皮.
3.多形性红斑、皮疹.
4.双眼结膜充血．
5.唇和口腔所见:口唇发红、草莓舌、口腔和咽喉粘膜弥漫性充血．
6.急性期出现非化脓性颈部淋巴结肿胀．
以上的6个主要症状中只要5个就可以诊断为本病．川崎病
这个是以上的答案：
相信大家不一定对川崎病熟悉，发在这里想让大家对这个病有个认识，在工作中减少失误，提高自己的业务水平。
根据患儿特点:学龄儿童 发热5天,发热为弛张热型(药物所致?)抗生素治疗效果不好,并有全身淋巴结肿大,压痛,眼结膜充血,口唇潮红皲裂,杨梅舌,双脚趾充血肿胀,白细胞增多,CRP增高等应考虑川崎病可能性大，不完全性
应进一步检查抗O, EB病毒 异型淋巴细胞等,并复查血小板,CPR ,ESR及彩超动态观察其变化
排除**,化脓性扁桃体炎等
川崎病的治疗主要是早期应用静丙
阿司匹林
必要时激素
预防心脏血管
要查EBV CMV 及异淋
这个病也叫皮肤黏膜淋巴结综合征
是一种以全身血管炎为主要病理改变的急性发热出疹疾病
因首次是日本人川崎富首次报道而命名
迄今病因也不是太清楚
5岁以下小儿多发,男孩稍多于女
可能有遗传易感性
主要认为有感染病因
有异常的免疫反应参加
临床特点
为急性发热,皮肤黏膜病损和淋巴结肿大
多自然康复
[护士]鱼 20:17:35
淋巴结会肿大到什么程度？
[儿科]快乐天使 20:18:23
我见过的大概有核桃那么大
颈部
[普外]海豚 20:19:50
那怎麼與其他的腫塊區分呢？？
[儿科]快乐天使 20:20:19
综合考虑
[护士]鱼 20:20:43
主要还要看全身表现吧？
[儿科]快乐天使 20:21:01
主要是临床表现
有心血管系统病变者,应注意追踪观察
本病主要死因为心肌梗死
其次是心肌炎合并心衰
[护士]鱼 20:24:27
什么原因导致心梗？
患儿有基础的先天异常？
还是由于血管炎
呵呵，我想明白了，是血管炎
[儿科]快乐天使 20:25:23
还有就是冠状动脉瘤破裂
[儿科]快乐天使 20:25:26
恩
可能有遗传易感性
本病血小板一般是随病程逐渐生高的
可能与心梗也有关系吧,个人拙见
高凝
有报道患者恢复10--14年后因心梗突然死亡的
复发率,1--2%
无明显的季节性
有因突然发生心梗死亡的
主要表现:持续的发热一般5--10天或更久
常见结膜充血,口唇潮红皲裂,杨梅舌,手足硬性水肿
[护士]鱼 20:37:37
杨梅舌，是特征吗？
还有其他疾病表现为杨梅舌吗？比如猩红热
[儿科]快乐天使 20:37:59
卡斑充血,甚至结痂
是啊
[护士]鱼 20:38:55
卡斑在哪？
[儿科]快乐天使 20:39:23
卡介苗接种斑
是其特征改变
淋巴结肿大
颈部为主
不管接种与否都要亲自看一下
没有接种就不会有了
淋巴结一般在1.5公分以上
有压痛,非化脓性炎症
[护士]鱼 20:44:20
那个卡斑，会持续多长时间？
麻疹的麻疹粘膜斑，稍纵即逝的
[儿科]快乐天使 20:44:44
发热不久可出现皮疹
我见到的10多天恢复的
资料上没见描述
是在北京学习是老师讲的,我就注意了
[护士]鱼 20:47:34
谢谢
[儿科]快乐天使 20:47:39
基本上都有
一部分没有皮疹的
现在有资料称为不完全性
辅助检查:血液改变 轻度贫血,白细胞增多,一般中性占优势;早期血小板正常,以后逐渐升高
发热期ESR增高,CRP增高,部分AST和ALT增高
有心脏病损的有相应的临床表现
如心肌炎的症状和体征 所有病例均应做心血管系统检查
心电图,超声
并应动态观察
早期诊断,早期治疗可避免心血管损害
[护士]鱼 21:05:37
需要做哪些辅助检查？
[儿科]快乐天使 21:06:11
治疗主要是早期应用静丙,阿司匹林以迅降温,和预防CAA发生
还有尿,脑脊液检查,
部分病例可有尿白细胞增多,或脓尿,脑脊液也可出现淋巴细胞为主的白细胞增多
但细菌培养均为阴性
[护士]鱼 21:09:12
为什么？
也是因为局部血管淋巴管炎？
[儿科]快乐天使 21:09:55
无菌性炎症
其实,凡是对发热在5天以上,抗生素治疗无效,具有2--3个本病的临床特征的,均应进一步寻找其诊断证据,常规检查血小板并动态观察,有持续升高的,再结合临床应考虑本病的可能
对有伴有多脏器损害的更应警惕
及时做超声检查
观察有无心血管的病变
对已经诊断的本病,必须注意有无心脏受累,有无CAA形成
[护士]鱼 21:18:47
CAA？
[儿科]快乐天使 21:19:01
冠状动脉瘤
因为这类病儿更易发生猝死和发展为缺血性心脏病
[儿科]快乐天使 21:20:40
共同学习了
不妥之处,请各位老师批评指正,
苏先生谢谢大家了！
[ 本帖最后由 苏先生 于 2007-11-15 20:56 编辑 ] |
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发表于 2007-10-13 20:52
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