糖尿病合并肺结核治疗中的几个问题

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目前，糖尿病合并肺结核的患病率有逐年上升的趋势，而一旦合并发病，其治疗往往棘手。临床实践体会到，糖尿病合并肺结核治疗中存在的主要问题是：
  降糖药物的选择
  按照传统的治疗方案，患者病情往往因不能及时而有效地控制血糖而加重，给治疗增加难度，不利于慢性并发症的控制，甚至出现急性并发症而危及生命。因此，糖尿病一旦合并肺结核，应及早使用胰岛素控制血糖，不必拘泥于陈规。原因：①口服降糖药本身难免有伤肝、肾之弊，以及胃肠道不良反应，加之抗结核药物中的利福平也有一定的肝损害，选择口服降糖药不利于对肝、肾功能的保护；②糖尿病合并肺结核患者往往因慢性消耗而消瘦，既不利于选择双胍类药物治疗，也因抗结核治疗药利福平可增加磺脲药物代谢，从而降低其降糖作用；③患者以中老年居多，而老年2型糖尿病患者采用磺脲类药物降糖较容易发生严重低血糖而致心、脑损害，甚至死亡；④_-葡萄糖苷酶抑制剂对控制餐后血糖有良好的疗效，但因其有明显的腹胀等不适反应，与抗结核治疗中不可避免的食欲下降等胃肠道症状累加，不利于患者的长期治疗。基于以上情况，我们认为及早胰岛素治疗是最佳选择。优点：①能有效迅速控制血糖；②无肝、肾毒副作用；③有利于胰岛B细胞休息，延缓胰岛功能衰竭；④有利于抗结核药物的药效充分发挥。糖尿病患者的胰岛素治疗高度个体化，应该根据患者具体情况，灵活选用短效剂、预混剂或中效剂。治疗中密切监测血糖，灵活调整用药剂量，防止发生低血糖。
  抗结核治疗方案
  抗结核治疗强调规范、足疗程治疗。合并有其他细菌感染时，及时选择强有力的抗生素抗感染。在抗结核治疗方面，因糖尿病合并肺结核病变多严重，并且进展快，故应及时采用以杀菌和抑菌药组成的化疗方案，并延长疗程。以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺构成短程化疗方案，其疗程应延长至1年；长效化疗方案应为1.5~2年，复治者应为2年。治疗中应注意的问题：①避免中途停药及过早停药；②重视监督服药；③严格按千克体重计算给药量；④注意保肝；⑤定期复查肝、肾功能。
  饮食治疗
  糖尿病为代谢性疾病，需严格控制饮食。肺结核为慢性消耗性疾病，往往表现出营养状况差、贫血、甚至低蛋白血症等。因此，糖尿病一旦合并肺结核，其机体所需总热量和蛋白质的摄入量远比单纯糖尿病者要多，若饮食控制过严，蛋白质摄入不足，将不利于整个治疗，甚至使肺结核常年难愈。我们主张，除合并有肾功能不全者需适当控制外，要适当放宽饮食，补充蛋白质，尤其是补充优质蛋白质，如牛奶、瘦肉、鱼、虾等。
  在饮食治疗中，强调控制每日总热量适当放宽对碳水化合物的限制，适当限制脂肪和胆固醇的摄入，增加高纤维素食物以补充各种维生素及微量元素。碳水化合物食物中，应以淀粉含量高的米、面为主，不会致使进食后的血糖急剧升高，并且因体积大而饱腹感强，患者不易产生饥饿感，故主张放宽，建议占每日总热量的55%~65%。限制脂肪和胆固醇的摄入，有利于改善患者脂质代谢。其摄入量控制应占每日总热量的20%~25%。高纤维素食物富含可溶性纤维，可延缓食物吸收，利于降低餐后血糖，且有利于降低胆固醇和低密度脂蛋白。此外，主张多饮水、限制饮酒。
  运动治疗
  糖尿病合并肺结核的运动治疗强调个体化原则。患者可根据自己的实际情况，在医护人员指导下，合理安排运动。提倡低强度、有氧运动，如慢跑、打太极拳、跳舞、做广播体操等。

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