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目前,糖尿病合并肺结核的患病率有逐年上升的趋势,而一旦合并发病,其治疗往往棘手。临床实践体会到,糖尿病合并肺结核治疗中存在的主要问题是:
降糖药物的选择
按照传统的治疗方案,患者病情往往因不能及时而有效地控制血糖而加重,给治疗增加难度,不利于慢性并发症的控制,甚至出现急性并发症而危及生命。因此,糖尿病一旦合并肺结核,应及早使用胰岛素控制血糖,不必拘泥于陈规。原因:①口服降糖药本身难免有伤肝、肾之弊,以及胃肠道不良反应,加之抗结核药物中的利福平也有一定的肝损害,选择口服降糖药不利于对肝、肾功能的保护;②糖尿病合并肺结核患者往往因慢性消耗而消瘦,既不利于选择双胍类药物治疗,也因抗结核治疗药利福平可增加磺脲药物代谢,从而降低其降糖作用;③患者以中老年居多,而老年2型糖尿病患者采用磺脲类药物降糖较容易发生严重低血糖而致心、脑损害,甚至死亡;④_-葡萄糖苷酶抑制剂对控制餐后血糖有良好的疗效,但因其有明显的腹胀等不适反应,与抗结核治疗中不可避免的食欲下降等胃肠道症状累加,不利于患者的长期治疗。基于以上情况,我们认为及早胰岛素治疗是最佳选择。优点:①能有效迅速控制血糖;②无肝、肾毒副作用;③有利于胰岛B细胞休息,延缓胰岛功能衰竭;④有利于抗结核药物的药效充分发挥。糖尿病患者的胰岛素治疗高度个体化,应该根据患者具体情况,灵活选用短效剂、预混剂或中效剂。治疗中密切监测血糖,灵活调整用药剂量,防止发生低血糖。
抗结核治疗方案
抗结核治疗强调规范、足疗程治疗。合并有其他细菌感染时,及时选择强有力的抗生素抗感染。在抗结核治疗方面,因糖尿病合并肺结核病变多严重,并且进展快,故应及时采用以杀菌和抑菌药组成的化疗方案,并延长疗程。以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺构成短程化疗方案,其疗程应延长至1年;长效化疗方案应为1.5~2年,复治者应为2年。治疗中应注意的问题:①避免中途停药及过早停药;②重视监督服药;③严格按千克体重计算给药量;④注意保肝;⑤定期复查肝、肾功能。
饮食治疗
糖尿病为代谢性疾病,需严格控制饮食。肺结核为慢性消耗性疾病,往往表现出营养状况差、贫血、甚至低蛋白血症等。因此,糖尿病一旦合并肺结核,其机体所需总热量和蛋白质的摄入量远比单纯糖尿病者要多,若饮食控制过严,蛋白质摄入不足,将不利于整个治疗,甚至使肺结核常年难愈。我们主张,除合并有肾功能不全者需适当控制外,要适当放宽饮食,补充蛋白质,尤其是补充优质蛋白质,如牛奶、瘦肉、鱼、虾等。
在饮食治疗中,强调控制每日总热量适当放宽对碳水化合物的限制,适当限制脂肪和胆固醇的摄入,增加高纤维素食物以补充各种维生素及微量元素。碳水化合物食物中,应以淀粉含量高的米、面为主,不会致使进食后的血糖急剧升高,并且因体积大而饱腹感强,患者不易产生饥饿感,故主张放宽,建议占每日总热量的55%~65%。限制脂肪和胆固醇的摄入,有利于改善患者脂质代谢。其摄入量控制应占每日总热量的20%~25%。高纤维素食物富含可溶性纤维,可延缓食物吸收,利于降低餐后血糖,且有利于降低胆固醇和低密度脂蛋白。此外,主张多饮水、限制饮酒。
运动治疗
糖尿病合并肺结核的运动治疗强调个体化原则。患者可根据自己的实际情况,在医护人员指导下,合理安排运动。提倡低强度、有氧运动,如慢跑、打太极拳、跳舞、做广播体操等。 |
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