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【一般资料 】患者67岁、男性、退休职工
【主诉】 患者因恶心、呕吐、纳差两天,突发腰部疼痛6小时入院。
【现病史】患者近两天来感恶心、纳差,进食后呕吐,为胃内容物,未就诊,因患者既往有高血压、糖尿病多年,这两天 因此仍在口服降压药和降糖药,今日六小时前突感腰部疼痛剧烈,不能忍受,无明显腹痛,和放射痛,来就诊。仔细询问病情,主要疼痛部分为双侧,髂后上棘水平。
既往史有多年的高血压、糖尿病史,有胆囊结石史,有肝包虫病史,已经行手术治疗过。
【体格检查】 ***时血压120/80mmHg,患者表情痛苦,呼吸深大急促,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律100次/分,律齐,未闻及病理性杂音,上腹部可见陈旧性手术瘢痕,腹软无肌紧张,上腹部略有压痛,无反跳痛,肠鸣音弱,腹穿阴性。肾区无叩痛。
【辅助检查】 ***时立即查血常规正常,尿常规;酮体++,腹部B超:胆囊多发结石,胆囊不大,肾脏无积水及结石。心电图:ST-T改变
入院4小时后复查B超:肝肾间隙0.7cm积液,心脏B超:心腔不大,无心包积液
今年5月病人曾在我院因高血压病住院,住院期间查肾功能正常。
【诊疗经过】刚***时初步考虑为肾绞痛,立即给予阿托品0.5mg肌注,硫酸镁5g静点,患者腰痛不缓解,血尿常规回报后否定肾绞痛诊断,考虑有无腹主动脉夹层的可能,立即行腹主动脉CT,和腹腔B超,ct回报正常,B超显示胆囊多发结石,胆囊不大,肾脏无积水及结石。患者疼痛剧烈给予**50mg肌注,疼痛有所缓解,2小时后又疼痛剧烈有给予**50mg肌注,并收住院。入院时血压90/60mmHg,立即查肝肾功电解质:钾、钠、氯正常,低钙:1.97mmol/L,血糖:3.2mmol/L,CO2CP: 14mmol/L BUN9.3mmol/L Cr263umol/L,白蛋白29g/L,心肌酶、肌钙蛋白、血淀粉酶、肝功能正常。血气分析:PH<6.8,PCO2 38mmHg,PO2 86mmHg,给予导尿,引出淡黄色尿液300ml, 请相关科室会诊,考虑 1 糖尿病酮症酸中毒?2 急性肾功能衰竭?
给予10%葡萄糖500ml静点后复查血糖12.1mmol/L,5%NaHCo3 125ml静点,并给予平衡液补液。病人入院2小时后出现血压进行性下降,最低至70/40mmHg,心律减慢,最低45次/分,呼吸6-7次/分,深大呼吸,意识丧失。立即给予人口呼吸,升压、补液处理后意识渐恢复,心律升至100次/分,呼吸20次/分,深大。转入ICU进一步处理。
【讨论目的】
1 病人主诉症状为腰痛,其后表现为严重的酸中毒,肾功能不全,其后出现低血压状态及意识丧失,其病情的演变过程难以单纯以糖尿病酮症解释,应考虑是何诊断?
2 病人出现低血糖、低钙血症等情况是否应考虑胰腺病变?(但病人无腹部体征,且血淀粉酶正常)
3 有无急性肾动脉或肾静脉血栓可能或主动脉夹层导致肾动脉损害,但病人尿常规正常,CT未发现夹层。如何解释肾功能异常?(在我科期间快速补液情况下4小时共引出100ml尿量,其后病人转ICU,尿量情况不详。) |
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