求老师指点！

z****l

爸爸今年55岁，有11年井下采矿工龄，既往吸烟史20余年，92年因胆结石行“胆囊切除术”，后戒烟，饮酒史40余年，至今年发现肺结核才戒酒。
       爸爸4月份在同济确诊为：肺结核3期空洞型，在区结防所治疗1个月，用的是异烟肼和乙胺丁醇，之后病情加重，出现结核性胸膜炎并胸水，住院（县级人民医院）第二次抗结核治疗一个月，目前胸水是1.4*1.3CM，用利福平+异烟肼+乙胺丁醇+药名不记得，10 天前查肝功能都是正常的，停用甘利新，目前肝功能ALT：392，AST及胆红素均正常，过程中没有使用护肝药。     
      医生现在主张立即停药，降酶并复查肝功能，根据复查情况再下一步。
      1.请问ALT在多少时停用，多少时可以与抗痨同时进行，目前能否不停用抗结合药物？已经第二次治疗，第一次就是因为耐药才出现胸水。
      2.在抗痨过程中究竟服用哪些护肝药好？
      3.请各位老师指点目前的最佳治疗方案？
      现在爸爸的病情，搅得我根本无法安心工作，请多费心！

大*丸

建议还是换药，对氨基水杨酸异烟肼+利福喷丁+链霉素+左氧氟沙星
护肝类的建议用：水飞荆宾葡甲胺片
不过目前的状况还是先停药一周，再复查肝功能，正常了再用药。
这些只是本人的看法，希望可以帮助你。

x***i

1.没有明确的界限，最好先停抗痨药物一周，复查肝功后，在看情况加用抗痨药物。
2.一般的保肝药就行，象益肝灵、肝太乐，若肝功转氨酶升高，可用水飞荆宾葡甲胺片，输注甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽。
3.肝功好转后，可用利福喷丁+乙胺丁醇+链霉素+左氧氟沙星＋异烟肼/丙硫异烟肼。用四联或五联即可，以免加重肝脏负担。
4.最好将胸水抽出，并胸腔注入异烟肼0.2，阿米卡星0.4，氟美松5mg.为促进胸水吸收，可口服或输注激素。

l****n

先保肝治疗，谷草这么高，表明目前使用的药物肝脏不能耐受其毒性，药物性肝炎比肺结核要 凶险的多，你是 那个地区的？我 建议你去正规专科医院治疗（非防疫站），先保肝！！！！！！综合医院因为很多药品没有，所以治疗效果也不能保证。使用结核药物要配合保肝治疗，这点都不清楚......不转院，等啥？:call:

[ 本帖最后由 lchubin 于 2007-6-25 17:38 编辑 ]

q****7

1.ALT在多少时停药，一般以两倍为界，也就是高于80最好停药，你父亲ALT太高了必须停药。
2.饮酒史40余年，可能有酒精性肝炎或酒精性肝硬化等基础性肝病，用药时一定慎重。建议肝功能正常后加用抗痨药。异烟肼+利福喷丁+乙胺丁醇+左氧氟沙星+链霉素治疗。注意有无酒精性精神障碍。
3.保肝药我建议用甘草酸二铵或还原型谷胱甘肽。

z****l

非常感谢各位老师的指点！
      说起来实在惭愧，我是去年湖医毕业，现在武汉市属二甲单位工作，爸爸去年就出现症状，但粗心的我以为是老慢支，一直也没放在心上，真是懊恼不已！
      对于抗结核期间不上护肝药物，我也是抱有疑问，但是出于对同是医务工作者的尊重，作为小辈我也委婉地向管床医生建议过，这个暂且不谈，现在主要是怎样应对爸爸的现况。
      目前降酶药物已用上，等明天复查肝功能结果，再做打算！
      作为80后这代人，我们对父母实在是太多抱歉，以前上学体会不到，只会伸手要钱，现在深深地体会到了，社会有太多无奈，爸爸妈妈有多么不容易......
      没什么，有感而发，谢谢大家回复，我会及时反馈病情，到时还多费心！

z****l

爸爸降酶一周后ALT164，余正常，血尿酸也降到410，打算再降3-5天后考虑再次上抗结核药。
        1.利福喷丁是利福平的替代品吗，肝损较小是吗？
        2.平时选择水飞荆宾葡甲胺片护肝就可以了吗？是最佳选择吗？
        3.请各位老师给出你们所认为目前适合我爸爸抗结核和护肝的综合疗法！
        4.还有我想了解替代品的价格怎样 ？
         非常感谢！

s****o

1，RFT体内外抗菌活性强于RFP而且有长效作用，相同剂量，其一次用药可获得RFP6次用药相似的疗效。
2，这个不好说，定期复查肝功才是最佳的做法，目前，ALT164还是太高，继续护肝先啦。
3，qy20027 是很有经验的医生，你可以采取他的方案。
4，由于RFT的长效，虽然价格贵了点，但从整个疗程来说，所用的花费差别并不是很大，放心。

[ 本帖最后由 sakusicoco 于 2007-7-3 23:46 编辑 ]

z****l

请问：
       1.如果一周后肝功正常，抗结核药物是采取每天服用，还是隔日服用好？
       2.护肝药物甘利新和阿托莫兰，这两种药物有口服的吗？他们和水飞荆宾葡甲胺片是同时使用，还是用其中一种既可？我爸爸目前用那种最优？日后出院了还用天天注射护肝吗？
        谢谢老师！

z****l

我指抗结核和护肝同时服用时，护肝药物我最好选什么药物？

z****l

还有利福喷丁是每周使用一次吗？

c****i

可以不停抗痨药，方案不要变来变去，搞乱了以后相当麻烦。但必须密切监测肝功能和临床症状，至少每周查一次肝功，如果转氨酶没进行性升高并且没出现黄疸就不怕，否则将利福平（包括利福喷丁）和吡嗪酰胺（有用此药吗？）这两种药停了改为喹诺酮类和链霉素，实在不行也只好暂时停药了。别对所谓的保肝护肝药寄太大的希望，本人推荐甘草酸制剂和还原型谷胱甘肽，甘利欣有口服制剂，因生物利用度差而效果不好，其第二代制剂叫甘宁，据说还可以。

1****7

暂停抗结核治疗 复查肝功如AST有下降可继续用药并加入护肝上面的护肝就可以了如甘宁就很好

h****0

qy20027的建议是相当不错，他的考虑也很周到
我这里有个疑问：你爸爸这次的痰菌是否阳性？？痰结核菌培养是否阳性？如果是阳性的话是否耐药，耐哪几种药？？

        如果没有耐药的话，如果不能耐受一线药，我个人建议在肝功能基本恢复正常后（转氨酶不高于正常2倍），采用如下12个月的方案：
    2（对氨基水扬酸异烟肼 0.3 tid +利福喷丁0.45（体重大于55KG用 0.6）每周2次 +乙胺丁醇 0.75（体重大于55KG用 1.0）qd +左氧氟沙星 0.2 bid + 阿米卡星 0.4 qd）/10（对氨基水扬酸异烟肼+利福喷丁+乙胺丁醇+左氧氟沙星），前面2个月左氧氟沙星(可以口服或静脉滴注)和阿米卡星采用静脉滴注（NS100ml+左氧氟沙星 0.2  ivgtt bid ，NS250ml+阿米卡星 0.4 ivgtt qd），2个月后阿米卡星停用，左氧氟沙星改用口服，本人不建议使用链霉素，2个月强化期用阿米卡星替代。本人手上曾有一酒精性肝硬化患者，肺结核并胸水，只用左氧氟沙星、阿米卡星和乙胺丁醇3个药，治疗效果居然良好，胸水经引流后全部消失，肺部病灶也大部分吸收，左氧氟沙星、阿米卡星作为二线药效果还是挺好的。
        保肝药甘利欣的口服效果应该还是可以肯定的，建议住院期间口服或静脉滴注甘利欣+静脉滴注还原型谷胱甘肽（NS100ml+ 还原型谷胱甘肽1.8  ivgtt qd ），本人手上的患者保肝效果都还可以，其实关键在结核药，若不能耐受，再好的保肝药也没用。
       至于胸水一般在抗结核的同时行胸腔穿刺抽液或者行胸腔闭式引流术后基本上可以排净（本人不建议胸腔内注药），胸水基本排净后一般会出现胸膜增厚，但抗结核一段时间后可以一定程度上吸收，甚至完全吸收。
      如果有耐药我们再讨论，以上仅供参考，欢迎大家批评指正，本人系福州肺科医院医生，欢迎交流

[ 本帖最后由 huangnbao0 于 2007-7-31 22:55 编辑 ]

h****0

另外个人建议查腹部B超，排除一下你爸爸是否有酒精性肝炎或肝硬化，同时查下乙肝两对半，排除下病毒性肝炎可能，这对抗结核治疗的用药方面影响相当大

包*鱼

病人 男性 35岁  肺结核初治，2H3R3Z3E3/4H3R3方案治疗四个月，查肝功能：TB:22.5umol/L   IB：16.7umol/L  ALT:545 U/L  AST:387/L r-GT:89 U/L HBsAg及HBeAG  HBcABIgG均为阳性.
予停用抗结核药物，应用甘利欣 肝太乐 氯化钾 肌苷 Vc B6 等药物治疗9天后复查肝功能:TP:80.4g/L  GLB:41.50g/L TB:55.18umol/L DB:26.43umol/L IB:28.75umol/L r-GT:134IU/L ALT:265IU/L TBA:21.4mmol/L
予甘利欣 阿拓莫兰 清开灵 联苯双酯 等药治疗五天.今病人巩膜较前更黄.请各位同行给予指点.
此病人为我分管的结核病人.是因为病情演变?还是控制不良,疗效差?进一步应如何处理?
谢谢!

[ 本帖最后由 包有鱼 于 2009-1-8 17:15 编辑 ]