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病例摘要
患者,男,46岁。主因头晕、头胀、右颈部疼痛伴胸闷20余于2007-5-27 9:00天入院。
缘于20天前无明显诱因出现头晕、头胀、右颈部疼痛,无视物旋转、平衡障碍。无恶习、呕吐,无一过性晕厥发作,无右上肢麻木及活动障碍。5-21出现反酸、烧心加重,就诊于我院消化门诊,查胃镜:1.反流性食管炎 2.非萎缩性胃炎,胸透:支气管肺炎。诊为:反流性食管炎、支气管肺炎。给予抗菌、抑酸、保护胃黏膜、胃肠动力药,用药至今,反酸症状有所好转。于昨日来我院查颈部超声:右颈静脉及双锁骨下静脉内血栓形成-局部官腔狭窄、闭塞,右颈部多发低回声(考虑 淋巴结)。心脏彩超:心包积液(少中量),收入院。
近日来,精神食欲差,大小便正常。体重无明显减轻,偶有咳嗽、咳少量白色粘痰,无血丝,无腹痛腹胀。
既往无肝炎、结核病史,有慢性咳嗽病史2年,于冬天加重,但病程小于3个月,未正规治疗,有反酸、烧心病史一年,未于治疗。有吸烟史20余年,30支/天。家族史(-)。
体格检查
T36.2 P70次/分 R20次/分 BP100/60mmHg
神清,慢性病容,无眼球震颤,浅表淋巴结无明显肿大,右颈部及颈前肿胀,有触痛,双肺呼吸音清,无罗音,心界不大,心音低钝,心律75次/分,律齐无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,下肢不肿。
辅助检查:胃镜(5-21):1.反流性食管炎 2.非萎缩性胃炎。
胸透(5-21):支气管肺炎。
颈部超声(5-26):右颈静脉及双锁骨下静脉内血栓形成-局部官腔狭窄、闭塞,右颈部多发低回声(考虑 淋巴结)。
心脏彩超:心包积液(少中量)
初步诊断:
1.右颈静脉、双侧锁骨下静脉血栓形成
血栓性静脉炎
2.心包积液
3.反流性食管炎
4.非萎缩性胃炎
5.支气管肺炎?
诊治经过:
入院后给予抗菌、补液、抑酸、保护胃黏膜、胃肠动力药,急查凝血、颈胸部CT及相关检查,并查找血栓形成原因。检查回报如下:
凝血(5-29):PT 15 S PTA 69.5% INR 1.2 APTT-R0.85 FIB 6.10g/l TT14.0S
颈胸部(5-30)CT:1.右侧颈内静脉段、右锁骨下、双侧头臂静脉、上腔静脉及右心房内血栓。
2.考虑中上纵隔占位可能,不除外淋巴源性可能。
3.不除外上腔静脉受侵,瘤栓形成。
4.右上肺小片影。
CT回报后,结合病人情况怀疑非霍奇金氏淋巴瘤可能性大,但不除外其他源性肿瘤可能。因右上肺小片影,怀疑肺栓塞,查D-二聚体,回报大于等于1mg/L,查血气 PH 7.484 PCO2 37.5mmhg PO2 78.6 mmhg。考虑肺栓塞,给予低分子肝素。正在请外科会诊、欲做腹部CT
讨论如下:
1.请给出详细诊断?
2.接下来应该做什么检查才能明确诊断?若外科要开胸探查取淋巴结活检,是否该做?
3.具体治疗?
4.大家看下面的CT,有没有见过血栓形成,但没有静脉狭窄的
[ 本帖最后由 灵舞起舞 于 2007-6-5 11:49 编辑 ]
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