【病历讨论】腹痛、腹泻1年余。

开**医

患者，女，[根据相关法规进行屏蔽]，32岁，以“腹痛、腹泻1年余”为主诉于2007－02－5入院。

患者自诉于1年多以前无明显诱因出现腹痛、腹泻，泻粘液稀糊状脓血便，伴里急后重，每日2～4次或每晚2～3次。腹痛部位不定，有时为脐周，有时为两侧，有时感发热（未测体温）、盗汗，恶心但无呕吐，多次去当地卫生院就诊后给予药物治疗（具体不详）后症状无明显好转，于2006年9月在州防疫站行PPD试验，结果为（＋＋），遂予以四联抗痨治疗3个月后症状不见改善，又停止抗痨治疗，在当地服用中草药治疗近1个月症状仍无改善，且伴全身乏力，故于今日前来我院门诊就诊，门诊以“过敏性肠炎”收入我科，发病来患者无咳嗽、咳痰、咽痛、流涕等不适，病程中患者精神可，饮食差，夜间睡眠可。发病以来体重明显减轻。
查体：体温37.5℃，脉搏86次/分，呼吸28次/分，血压120/70mmHg。发育正常，营养差，贫血貌。神志清晰，精神一般，步入病房，自主**，查体合作，答语切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，无出血点和淤斑，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿，结膜无苍白和充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm；乳突区无压痛，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，粗测听力正常；鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，外鼻道无异常分泌物；口唇红润，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，充血无脓点；颈无强直，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大，气管居中；胸廓无畸形，呼吸动度对称，语颤对称，叩呈清音，双肺未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未扪及震颤和抬举样搏动，叩诊心界正常大小，听诊心律86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，未见胃肠型，全腹均有轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，Murphy征（－），肝区叩击痛（－），移动性浊音（—），肠鸣音6次/分；**、外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，各大关节无叩痛，四肢肌张力不高，肢体肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。检验及其他检查：血常规示：红细胞： 2.73×1012/L,血红蛋白：79g/L,白细胞：10.6×109/L，中性粒细胞：0.554,淋巴细胞：0.297。粪便常规：红色便，白细胞＋＋＋，红细胞＋＋＋＋。
请问：患者的诊断、鉴别诊断、治疗及预后。

[ 本帖最后由 开心军医 于 2007-5-6 19:01 编辑 ]
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s****n

腹痛、腹泻，泻粘液稀糊状脓血便，伴里急后重
发病以来体重明显减轻
血常规示：红细胞： 2.73×1012/L,血红蛋白：79g/L,白细胞：10.6×109/L，中性粒细胞：0.554,淋巴细胞：0.297。粪便常规：红色便，白细胞＋＋＋，红细胞＋＋＋＋。
我想，诊断应该是：uc 即溃疡性结肠炎吧。
与之相鉴别的疾病应该有：慢性细菌性痢疾；肠结核；克隆氏病，大肠ca等
治疗包括一般治疗和药物治疗，药物治疗主要是氨基水杨酸制剂，激素等的应用配合适当的支持治疗。并发穿孔的则手术治疗。

c****8

考虑UC：1、腹泻，为粘液脓血便，腹痛一般为轻中度，可涉及全腹，可有疼痛-便意-缓解的规律，2、内镜、病变呈连续性分布，特征性病变有：多发性浅溃疡，大小形状不一，散在分布，粘膜弥漫性充血水肿；粘膜粗燥呈颗粒壮，粘膜血管模糊，易出血；炎**肉。3、血液、HGB可下降，WBC活动期可增高，CRP、ESR 增快，4、X线钡餐、有多法性溃疡，粘膜颗粒状改变，结肠带消失，可呈铅管状（重症不宜做钡餐）5、注意连续三次查大便病原学检查以排除感染性结肠炎

c****8

鉴别诊断：1、慢性细菌性痢疾，常有急性痢疾病史，做大便病原学检查协诊2、阿米巴肠炎，一般为巧克力样大便，主要侵犯右侧结肠，溃疡较深溃疡间的粘膜常正常，可做粪便检查阿米巴滋养体和包囊，3、CROHN病一般脓血便少见呈阶段性内镜下表现为纵行溃疡，周围粘膜正常或成鹅卵石样改变，4、大肠癌

c****8

治疗：1、SASP治疗，2、塘皮质激素治疗，3、免疫抑制剂，4、手术治疗-----详见书本:lol:

李*

:lol: 我诊断为痢疾（慢性迁延期）－－－－气阴两虚

       痢疾为外感传染疾病，临床上以腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便等为主要证候。一般起病较急，以发热伴有呕吐而开始，继而腹痛，呈阵发性，腹泻大便次数每日约10～20次，粪便性状呈赤白粘冻样、脓血状，里急后重感显著。常为同一地区多人发病，也有呈散在发病者。其特征以湿热疫毒壅滞肠腑症状最为突出。由于人体正气强弱不一，故临床症状表现多种多样，急慢轻重差异亦较大。轻者不发热，腹痛不著，里急后重不明显，大便次数每日在10次以下，或被误诊为泄泻；重者常在泻痢未出现之前，即有高热、神疲、面青、肢冷以致昏迷惊厥，因此必须引起高度的重视。还有的呈慢性迁延状态，病程在2月以上，或至数年，反复不愈。

[fly]:lol: 由于中医症状不是很全面，也没有舌脉，只是根据盗汗和伴全身乏力，初步诊为气阴两虚证。 [/fly]

建议服用黄连阿胶汤合驻车丸，可以加点补气药，再配合外治疗法。

方药：黄连12克， 黄芩6克， 芍药6克， 党参12克
          炙甘草3克 ，茯苓9克 ，白术9克，鸡子黄2枚
          阿胶9克
用法：上七味，水煎去滓后入阿胶烊尽，稍冷，入鸡子黄，搅匀，日1剂。

附：
1.黄连阿胶汤－－－也常用于治疗结核，此患者患有结核，用此方一箭双雕。
【来源】《伤寒论》。
【组成】黄连12克 黄芩6克 芍药6克 鸡子黄2枚 阿胶9克
【用法】上五味，以水1．2升，先煎三物，取600毫升，去滓，入阿胶烊尽，稍冷，入鸡子黄，搅匀，每次温服200毫升，日三服。
【功用】养阴泻火，益肾宁心。
【主治】少阴病，得**三日以上，心中烦，不得卧。
【方论】方中黄连泻心火，阿胶益肾水，黄芩佐黄连，则清火力大；芍药佐阿胶，则益水力强。妙在鸡子黄，乃滋肾阴，养心血而安神，数药合用，则肾水可旺，心火可清，心肾交通，水火既济，诸证悉平。

2.驻车丸
　　【处方】黄连360g 炮姜120g 当归180g 阿胶180g
　　【性状】本品为黄褐色的水丸；气微香，味苦、微辛。
　　【功能与主治】滋阴，止痢。用于久痢伤阴，赤痢腹痛，里急后重，休息痢。
　　【用法与用量】口服，一次6～9g，一日3次。
　　【注意】湿热，积滞，痢疾初起者忌服。
　　【规格】每50丸重3g
3.外治：

         外治法，尤其是灌肠疗法，亦常用于痢疾的治疗。可用苦参、马齿苋以1：2之比例，水煎成150ml保留灌肠，用于大便次数多，下痢赤白脓血者；或用蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等份，黄柏适量，水煎成150ml，温度在30~C～40℃时作保留灌肠，能保留8小时以上者效佳。

[ 本帖最后由 李未 于 2007-5-7 19:10 编辑 ]

s****n

请楼主适当时候公布结果，我会关注此病例的最后诊断。:handshake

李*

                               
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原来是考题啊，

                               
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我也等答案呢:lol:

开**医

欢迎探讨，该病例比较典型，1周后公布结果！！

何*

考虑UC,建议再做小肠镜了解小肠有无病变?

s****e

应该是克隆氏病

z****o

一.根据：腹痛、腹泻，泻粘液稀糊状脓血便，伴里急后重,恶心。血常规示：红细胞： 2.73×1012/L,血红蛋白：79g/L,白细胞：10.6×109/L，中性粒细胞：0.554,淋巴细胞：0.297。粪便常规：红色便，白细胞＋＋＋，红细胞＋＋＋＋。患者可由贫血，血沉和C反应蛋白升高，可有电介质紊乱。
考虑UC中度（不知道有无疼痛——便意——疼痛缓解?此病例不知道有无全身表现？）。
二.鉴别诊断：1。慢性菌痢。一般有痢疾感染史，痢疾杆菌培养阳性，抗生素治疗有效。2.慢性阿米巴痢疾，查阿米巴滋养体及包囊，抗阿米巴有效。3.Crohn,一般无里急后重，无脓血便，一般为深沟槽样溃疡4.结肠癌，不符合。5.肠易激综合症，肠境无改变，无脓血。常伴有其他神经功能症表现。
三治疗。休息合理饮食，对证治疗。药物治疗包括，水杨酸制剂（轻型），糖皮质激素（重型或爆发性），免疫抑制剂（慢性或反复发作的）。保留灌肠（盐水，庆大霉素32万单位，的塞米松10mg）。

斗**佛

1溃疡性结肠炎症？
2结核性肠炎？
3肠易激综合症？
4失血性贫血

n****n

初步诊断：肠结核，（溃疡性结肠炎）依据：1中年男性，PPD试验（++）2发热伴腹痛、腹泻；3肠镜示；肠黏膜表面有糜烂及浅溃疡，表面附着黏液。溃疡底部无白苔。
鉴别：1Chohn,无结核病史及证据；2结肠癌，无结核病史多为中老年病程进行性发展；
治疗1休息与营养；2抗结核药物治疗；3对证治疗；4手术治疗

j****i

溃疡性结肠炎。

g****8

初步诊断：
1.溃疡性结肠炎
2.溃疡性肠结核
3.克隆病性结肠炎
4.细菌感染性肠炎
5.结肠癌
6.放射性结肠炎
诊断依据及鉴别诊断：
1.患者持续腹痛、腹泻，伴有恶心，大便为黏液脓血便， 里急后重，伴有全身症状：低热37.5度，贫血Hb79g/L，大便检查：肉眼血便，涂片多见红细胞、白细胞  。结肠镜检查提示：粘膜溃疡、充血、水肿，结肠袋变钝或消失。故溃疡性结肠炎的诊断可成立。
2.患者为青壮年女性，有发热、盗汗、全身乏力，腹痛、腹泻症状，全腹压痛。曾做PPD试验（+  +），经过抗结核治疗3个月，症状无明显改善，故改诊断不够充分，只能视为疑诊。可取活检组织行PCR检测协助诊断。
3.患者以腹痛（脐周痛）、腹泻为主，伴发热、贫血，内镜检查：浅表溃疡，粘膜充血、水肿、 铺路石样改变，除此之外，可行钡剂灌肠，故此诊断可能性大。
4.细菌性感染性肠炎，起病较急，故可排除此诊断。
5.腹部未触及肿块，结肠镜未见 肿瘤。故可排除此诊断。
6.患者以前未做过放射治疗，未接触过放射性物质。故可排除此诊断。
治疗方面：1.一般治疗： 象这种情况可暂时禁食，给予肠内、肠外营养改善机体状态或缓解症状。
2.口服SASP 3~4g/d,3周后病情稳定可适当减量。
3.强的松或强的松龙30～40mg/d,静脉滴注。
4.继续抗结核治疗，更换治疗方案。

[ 本帖最后由 gary88 于 2007-5-12 03:17 编辑 ]

j****8

初步诊断：1.溃疡性结肠炎
                   2.肠结核
                   3.慢性贫血
诊断依据：1.腹痛、腹泻，泻粘液稀糊状脓血便，伴里急后重，腹痛部位不定，有时为脐周，有时为两侧。血常  规示：红细胞： 2.73×1012/L,血红蛋白：79g/L,白细胞：10.6×109/L，中性粒细胞：0.554,淋巴细胞：0.297。粪便常规：红色便，白细胞＋＋＋，红细胞＋＋＋＋。结肠镜检查提示：粘膜溃疡、充血、水 肿，结肠袋变钝或消失。
                  2.患者发热，盗汗，全身乏力，腹痛、腹泻，PPD（++），虽然抗涝3月无效，但不能排除，应进一步做检查
                  3.患者已有慢性出血性贫血表现
鉴别诊断：1.克隆病，一般无里急后重，无脓血便
                   2.细菌性肠炎.起病较急，抗生素治疗有效，虽有慢性，但可查有感染史
                   3.阿米巴痢疾，可查到阿米巴滋养体及包囊，抗阿米巴有效
                   4.结肠癌，结肠镜检查可排除
治疗：        1.休息与营养支持
                   2.药物治疗，水杨酸制剂和糖皮质激素，补充铁剂
                   3.手术治疗

圣*

【诊  断】:1 .溃疡性结肠炎
                  2.慢性贫血
【诊断依据】:有明显红色血便.大便次数增多.红细胞血红蛋白明显降低.腹痛.腹泻.里急后重.结肠镜图可见浅溃疡面.充血.病人出现贫血貌.消瘦等
【鉴别诊断】:
1.阿米巴肠炎:镜检可见溃疡面较深.边缘潜行.粪便检查可见阿米巴滋养体.
2.慢性细菌性痢疾:粪便检查可见痢疾杆菌.抗菌治疗有效.
3.肠易激综合征:粪便有黏液但我黏液便.结肠镜检无器质性病变.而本病人可见明显溃疡面.
3.大肠癌:多见中年以后.一般可触及包块.结肠镜可见癌变区.
4.可罗恩病:腹泻一般无红色的肉眼血便.肠镜检可见纵行或匐行溃疡面.伴周围正常或鹅卵石样改变.肠道狭窄.
5.血吸虫病:本病一般有肝脾肿大.粪便检查可见吸血虫卵.急性期镜检可见黏膜黄色颗粒.
【治疗】:控制急性发作.维持缓解.减少复发.预防并发症.
1.一般治疗:活动期病人要充分休息.以富含营养的流食为主.贫血症状较为严重者可给予输血.低蛋白者补充蛋白.继发感染者给予抗感染治疗.以及腹泻等对症治疗.
2药物治疗:
轻中度患者或重型患者经糖皮质激素治疗缓解者可口服柳氮黄氨吡啶.用法:4g/d .q4d  po  用药3-4周后可减量3g/d. q3d   po 再用3-4周.然后改为维持量2g/d  bid  po  维持1-2年..  
急性期一般予波尼松40mg/d.重症者予氢化可的松200-300mg或地米10mg/d.静滴.1-2周后改为口服波尼松60mg/d.病情缓解后逐渐减至停药.速度宜慢以防反跳.局限在直肠乙状结肠病变者.可予琥珀酸钠氢化可的松100mg.波尼松20mg或地米5mg加生理盐水100ml.保留灌肠.一天一次病情好转后改为每周2-3次.疗程一般1-3个月.
对于激素疗效不佳或激素依赖者可试用免疫抑制剂.加用本类药物可逐渐减少激素的应用或停用
3手术治疗:一般用于并发大出血.肠穿孔.重型者如中毒性巨结肠经积极内科治疗无效..等符合手术指征者
【预后】:本病一般呈慢性病程,反复发作.少数也可发作一次停止或慢性持续活动.严重发作特别年纪大者预后不良.慢性的发作可有癌变的可能


望斑竹照顾两分 ..  如过我判断错误也请鼓励鼓励...

[ 本帖最后由 圣音 于 2007-5-12 14:40 编辑 ]

李*

                               
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答案是什么呢？:o

圣*

楼主?
怎么不公布正确答案

开**医

诊断为溃疡性结肠直肠炎

鉴别诊断：
1、溃疡性结肠炎：本病主要病变位于左半结肠，主要症状为解粘液血便或脓血样大便，大便次数频繁，有里急后重感和左下腹痛，由于其他部位的结肠也可受累，特别是出现“倒灌性回肠炎”时，出现的右下腹痛和腹泻均类似于肠结核的表现。该患者临床症状与该病比较符合，需要行结肠镜检查以确诊。

2、肠功能紊乱：本病可出现无规律腹痛、腹泻或便秘，也可为大便干稀交替等症状，病史虽长但一般情况状况良好，各项辅助检查均无异常。该患者有脓血便、贫血等异常表现，可以排除该病。

3、Crohn病：本病也可出现腹痛、腹泻、消瘦、低热等症状，酷似肠结核，但多无结核病史，病程更加漫长，症状的缓解与复发交替出现，抗结核治疗无效。本病的病变主要位于回肠末端，呈阶段性改变，X线和纤维结肠镜检查对两者的鉴别有重要价值，需要进一步检查以鉴别。

4、肠结核：本病常有毒血症，表现有发热、盗汗、消瘦、贫血和全身乏力等，也可有恶心、呕吐、腹涨、食欲减退等消化道症状。腹痛大多位于右下腹，其次为脐周，每日排便2～4次，粪便呈糊状，不含粘液和脓血，无里急后重，有腹泻和便秘交替出现的现象。血沉多明增快。该患者既往有PPD检查异常，但进行正规抗痨治疗3个月疗效不佳，需要进行结肠镜检查以排除该病。


治疗：

患者经过结肠镜检查，明确诊断为溃疡性结肠直肠炎。
治疗上确诊后立即给予氢化可的松200mg静滴1/日，口服柳氮磺胺吡啶0.5g,每日4次，逐渐增至1.0，每日4次维持，静滴一周激素后改为强的松口服40mg 每日1次，逐渐减量。患者逐渐便血停止，血红蛋白缓慢回升，腹痛、腹泻症状基本消失，1月后复查结肠镜，明显好转。

附：检查结果
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圣*

楼主的说法有点偏激
而且所给资料根本不够诊断.自己保留了有力的诊断依据忽悠我们.不够意识

[ 本帖最后由 圣音 于 2007-5-13 14:03 编辑 ]

g****8

支持楼上说的！

s****n

该患者的症状和病史比较典型，；资料较全面。公布的结果确凿有力。谢谢楼主，学习了。

开**医

原帖由 圣音 于 2007-5-13 14:02 发表

                               
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楼主的说法有点偏激
而且所给资料根本不够诊断.自己保留了有力的诊断依据忽悠我们.不够意识

这位爱友的看法我不敢苟同，怎么是忽悠了？本来我发病例讨论只是共同参与，然后共同分享经验，得到收获，共同提高。该给的资料基本都给了（这是我的病例，基本上没有改动）。如果一开始就公布结果，我想得到学习的效果一定不如您经过一番思考后的。期望理解。:handshake

d****g

这主要考察了医生对内镜检查的诊断水平,有的朋友连回盲瓣的解剖都不认识,怎能不出项以上忽悠说法呢!该病例症状较典型,但主要是发病部位的判断,接大家的诊断多嘴了.