急性有机磷中毒用药体会

王*洁

急性有机磷农药中毒用药的几点体会(附52例分析
有机磷农药中毒是基层医院内科常见的急症，抢救时合理用药尤其重要。本文结合我院近年收治口服有机磷农药中毒52例，抢救成功率达92.31％，浅谈一下用药体会，现分析报道如下。
1、临床资料
1.1  一般资料  52例均明确为口服有机磷农药中毒，其中误服2例，其余均为企图**而服药，患者中男15例，女37例，年龄10至63岁，平均年龄27岁。毒物种类；氧化乐果9例，乐果20例，***7例，***6例，甲拌磷4例，对硫磷6例。按临床表现分度［1］：轻度6例，中度17例，重度29例。
1.2  救治方法
1.2.1  入院后均立即插胃管用相应的解毒洗胃剂洗胃，一次洗胃25例，胃管留置多次洗胃27例，洗胃完毕用20%甘露醇导泻。
1.2.2  缓慢静脉注射碘解磷定0.4～1.0／次，每l～6小时一次，共用1～3天不等；快速静脉注射阿托品，具体用法：轻度中毒1～5mg／次，中度中毒4～10mg／次，重度中毒5～90mg／次，每隔10～30分钟一次，待达到阿托化后酌情减量予以维持治疗。
1.2.3  脱水剂20%甘露醇125～250ml静滴，每l～6小时一次，共用1～3天不等；中、重度中毒患者酌情应用5%碳酸氢钠50～250ml静滴,每l～8小时一次，共用1～2天不等。
1.2.4  其它治疗措施  对于中、重度患者早期避免使用大量过多的葡萄糖液，给予吸氧、抗生素、保肝、抗心律失常、能量合剂、维持水电解质酸碱平衡等综合治疗，气管插管人工呼吸16例。
1.3  治疗结果  痊愈48例，死亡4例。
2、体会
对于口服有机磷农药中毒患者的首要措施、重要环节应尽早彻底洗胃，其原则：尽早、反复、彻底洗胃，直至洗出液澄清无药味止。在洗胃的同时，应尽早合理伍用复能剂和阿托品，尤其是阿托品的合理应用，它是提高有机磷农药中毒抢救成功的关键。
我们对复能剂的应用原则：尽早、足量、反复、缓慢静脉注射。静注碘解磷定优点是：⑴能迅速达到有效浓度，使抑制的胆碱酯酶尽快恢复正常活性，起到水解乙酰胆碱的作用；⑵碘解磷定也能与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，成为无毒的磷酰化碘解磷定由尿排出，从而阻止游离的有机磷酸酯类继续抑制胆碱酯酶。我们认为，对于难以复能的乐果、氧化乐果中毒者，还是尽早、足量使用复能剂。需要注意的是碘解磷定静注时每次不应超过2.og，快速注射可导致暂时性呼吸抑制，用量过大，反而有抑制胆碱酯酶活性的作用，加重有机磷中毒的程度。
在抢救中，我们遵循阿托品的应用原则：早期、足量、持续、反复和快速阿托品化。阿托品的用量主要是由毒物的品种、服毒量的多少、就诊的时间长短、洗胃的彻底性、复能剂足量应用的早迟、个体对阿托品敏感程度等诸多因素决定的。阿托品的用量必须坚持个体原则，应用中观察，观察后再用药。本资料显示阿托品应用总量最低是23mg，最高达2129mg，用量相差很大。阿托品化指征是临床上用量的主要参考依据。我们判断阿托品化指征是；颜面潮红、体温轻度升高在38.0℃左右、口干及皮肤干燥、心律加快在110次／分左右、小躁动、瞳孔扩大不回缩、肺部湿啰音消失或减少、意识障碍减轻或昏迷渐苏醒。我们认为阿托品化指征出现越全越早，预后越好，应尽快、完全阿托品化。在判定阿托品化时，必须排除“假阿托品化”现象，决不能单凭1-2个指征而草率认为是阿托品化而过早停药或减少用药，应根据病情综合分析，准确判断。我们在2003年3月13自救治一名氧化乐果中毒患者，当时阿托品用法：10～20mg／次静推，每10～30分钟一次，查体：体温35.5℃，血压90/60mmHg，患者呈浅昏迷状态，自主呼吸存在，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，肺部未闻及湿性啰音，心律145次／分，律齐。当时我们并没有盲目减少阿托品用量，而是加大其用量，阿托品静推90mg/次，连用3次，一个半小时后，患者神志渐好转，颜面潮红、体温38.1℃，双侧瞳孔直径约5．5mm，心律降至110次／分左右，出现轻度烦躁不安，才达到完全阿托品化，且抢救成功，给我们极深刻的体会。对于中、重度患者，达到阿托品化后应予以维持24小时以上，减量以患者安静、生命体征平稳为指标，不宜过快大幅度减量，以防止药量不足导致反跳。阿托品要维持足够的时间，我们一般维持5-10天，以复能剂差的乐果、氧化乐果，我们曾延长到第23天。我们认为，当有机磷农药中毒患者主要中毒症状基本消失，全血胆碱酯酶活力稳定在正常值50～60％以上时，可停用阿托品观察，一般至少需观察3-5天。
在抢救过程中，要重视碳酸氢钠的应用，其优点是：⑴有机磷农药(***除外)遇碱很快变质，分解成无毒醛和酮而失去活性；⑵使形成磷酸化的胆碱酯酶在碳酸氢钠的作用下，由于缓冲对的作用也被分解，使抑制的胆碱酯酶恢复活性；⑶急性重度有机磷农药中毒患者，因均有不同程度酸中毒的存在，在酸性环境中胆碱酯酶活性是降低的，阿托品的解毒作用是减弱的．酌情反复小剂量应用碳酸氢钠可以纠正内环境紊乱，而且在弱碱环境中胆碱酯酶活性增高，而且阿托品生物效应明显增加。⑷对于重症中毒患者抢救过程中，若短时间大剂量应用阿托品时，也可导致酸中毒的发生，这时酌情应用碳酸氢钠可以使阿托品的生物效应充分显示。2003年2月9日我们在抢救一位“重度***中毒”患者时，患者呈中度昏迷，自主呼吸存在，血压正常，眼底检查无视**水肿，SaO295～99％。在6小时内静推阿托品926mg后患者还是未达到阿托品化，当时果断停止继续大剂量静推阿托品，立即静滴5％碳酸氢钠250mL，1小时后阿托品化指征逐渐出现，且抢救成功。事后分析系短时间内静推了1852ml阿托品酸性液(阿托品PH3.5～5.5)，机体血液中各对缓冲系统未能及时发挥缓冲作用，来维持体内酸碱平衡，造成机体内暂时性酸中毒，这时阿托品在酸性环境中解毒作用明显减弱，避免了一次大剂量应用阿托品导致中毒的发生，给我们极深刻的体会。在此需要说明的一点是碳酸氢钠不能与复能剂碘解磷定同时应用．更不能把复能剂碘解磷定加入碳酸氢钠液中静滴，否则会形成CN-增加毒性，若用这两种药必须间隔一定的时间，一般为1小时。
在抢救过程中，早期要重视脱水剂甘露醇的应用，其优点是：⑴加速体内毒物的排泄；⑵能促进阿托品化，并可缩短病程及阿托品化时间，从而减少阿托品用量；⑶能防止脑水肿、呼吸衰竭的发生。
在急性中、重度有机磷农药中毒患者抢救过程中，早期避免使用大量过多的葡萄糖液，其原因是：⑴葡萄糖在代谢过程中，可分解成为丙酮酸，丙酮酸在线粒体内氧化脱羧变成乙酰辅酶A，后者与胆碱结合生成乙酰胆碱，故输入大量的葡萄糖液等于向体内提供了合成乙酰胆碱的原料；⑵严重的有机磷农药中毒患者，常伴有明显的酸中毒，如再输入大量的葡萄糖液(pH为3.5～5.5)则使血液pH值进一步降低，致使阿托品在酸性环境中解毒作用减弱，胆碱酯酶活性降低，会加重病情，甚至导致反跳。
总之，在抢救急性有机磷农药中毒时，酌情考虑上述治疗措施及注意事项，更能提高抢救的成功率，降低病死率，这点对于我们基层医院尤其重要。
参考文献
1．陈灏珠主编,实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2001（上）:760

王*洁

谢谢:) :) :) :)

q****0

:victory:

飞***0

不错,谢谢楼主分享.

d***w

:handshake 谢谢

j***q

乡下好多农药中毒的

l****u

强，学到了，嘿嘿

c****g

谢谢！

霓*

学到了很多，谢谢分享

y****k

谢谢楼主的大公无私

g****n

谢谢不会还求具体的用药指南

劳*s

一定好好记住
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C****E

受益不少，正好有一个病人，按照你的经验试试

h****8

不错,谢谢楼主分享.

l****i

有机磷中毒我们用阿托品习惯快速反复多次给药，你这时间间隔是不是长啊，关键是要仔细观察病情，现在更多提倡应用长托宁，效果好而且不存在阿托品中毒危险

医****e

甘露醇没用过，不过感觉说的有一定的道理，另外，阿托品用的时间很长啊