【转贴】肾综合征出血热

东**鲸

肾综合征出血热
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome

    肾综合征出血热目前在我国仍是一个常见病、高发病。无论在平时还是在战时，其危害性都不容忽视。例如：日本侵华战争期间，其军方记载：百万日军中发病约1万人，病死率近30%；朝鲜战争期间，美军发病约300人，造成大量非战斗减员；即使在上海这样的大都市，本病仍较常见，70年{MOD}挖新开河，在工地上曾发生较大规模流行。
一、        概  述
首先明确一个概念：出血热（又叫病毒性出血热，Viral Hemorrhagic Fever）是指许多RNA病毒经啮齿动物或节肢动物源传播引起的一组综合征。已知能引起人类出血热的病毒至少有18种。此类疾病都具有“3H”症状，即hyperpyrexia(发热)、hemorrhage（出血）和hypotention（低血压）。
按传播途径分四类：
       蜱媒：新疆出血热
       蚊媒：登革出血热        （埃及伊蚊、白纹伊蚊）
       动物源性（啮齿动物传播）：肾综合征出血热
       其他（传播途径未明）：非洲出血热（马堡病）
按病理改变和临床表现分：
       有肾脏综合征出血热：肾综合征出血热
       无肾脏综合征出血热：新疆出血热、登革出血热
附：此为我国流行的三种出血热，其中新疆出血热仅见于新疆地区，登革出血热见于广东、广西、海南、**等热带、亚热带地区

今天我们重点讨论肾综合征出血热。此处讲述该病的重要性：① 其流行地域广（下文中还要提到），几类出血热中危害最大；② 平时多发：如在上海此病并非少见，目前松江和南汇等地仍是高发地区，七十年代末新开河工地上曾发生大规模流行；③ 战时流行或作为生物战剂危害巨大：如朝鲜战争期间，美军在三八线附近有数千人发病，造成大量非战斗减员。
本病最早见于1913年前苏联海参崴地区，我国于1935年在黑龙江省孙吴县二道江等地亦发生流行，所以历史上又称“孙吴热”或“二道江热”（Nidoko Fever）。1942年统一命名为流行性出血热（Epidemic Hemorrhagic Fever）。1982年由WHO统一命名为肾综合征出血热（Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS）。如今的教材上仍沿用老的名称。要求大家记住新的正式命名。

二、        病原学
    本病的病原为汉坦病毒（Hantaan Virus），属布尼亚病毒科中的坦病毒属。1978年由韩国学者李镐汪等从韩国汉坦河流域疫区的黑线姬鼠（Apodemus agrarius）的肺组织中首次分离成功。80年代初我国的宋干教授等证实该病毒为本病病原。
汉坦病毒为单股负链RNA病毒，有囊膜，直径78～210nm。电镜下见病毒表面有格子样的形态亚单位。这是区别于布尼亚病毒科中其他病毒的特征之一。
目前可分为9个血清型。我国流行的有野鼠型和家鼠型两型（分别为Ⅰ型和Ⅱ型）。
本病毒对热敏感，一般消毒剂、脂溶剂和紫外线（30min）均可使之灭活。

三、        流行病学
（一）        传染源
    黑线姬鼠和褐家鼠是主要传染源。人传人罕见，尚未有人间水平传播的报道，但有垂直传播的可能性（在流产胎儿的心、肺、肾组织中曾发现有该病毒）。
此处复习何谓垂直传播和水平传播。
（二）传播途径
①        直接接触或经皮入血途径：在我国认为此是主要传播途径。动物涎液、排泄物经粘膜或皮肤创口入血、输血、螨叮咬。
②        呼吸道传播：国外认为是主要途径。
举例：曾有某实验室办公区人员因吸入经走廊传入的气溶胶而感染。
③        消化道传播：有食物污染造成流行的报道。
④        垂直传播：动物和人均可通过胎盘传播。
（三）易感性
    人群普遍易感。家鼠型无性别、年龄差异，野鼠型以青少年和成年男子居多。感染后免疫力较持久，罕见有二次感染发病者。
（四）流行特征
已有20多个国家和地区报道有本病发生，主要分布在欧亚大陆。
我国为重灾区，目前的发病人数仍无明显减少趋势。除新疆、[根据相关法规进行屏蔽]、青海和**外，26/30个省市自治区直辖市均有本病报告（主要分布在东北、华东、中南、西南及陕西、内蒙等）。在上海市本病亦非罕见，尤其是浦东的南汇和松江地区仍是高发区，且以野鼠型为主。
我国根据疫区分布、宿主动物、流行特征和临床特点，将疫区分为3型：
①野鼠型（姬鼠型，农村型，经典型）：病例较重，症状较典 型。
主要分布在林区、垦区和农作物区，多见于居民区的边缘。以散发为主。突出一个“野”字作比喻
发病季节   单峰型：秋末冬初（10～1月）
           双峰型：秋末冬初 ＋ 5～6月小高峰
②家鼠型（褐家鼠型，城市型，轻型）：病例较轻，病程短。主要分布在城镇、市郊居民区和素菜区。散发中有暴发。突出一个“家”字作比喻
发病季节：  3～6月
③混合型：同一地区两型同时并存。
发病季节：  3～6月家鼠型高峰，10～1月野鼠型高峰
    教科书上还有实验动物型，主要实验动物大白鼠传播。

四、        发病机理和病理解剖
（一）        发病机理
















休克    原发性休克：病程第3～7内日发生。主要为血管通透性增加，血浆
          外渗，血容量减少及小血管扩张致失血浆性低血容量性休克。
        继发性休克：少尿期以后发生。原因为大出血、电解质
              紊乱、感染性休克等。

出血    血管壁损伤
血小板减少和功能障碍
肝素样物质增加
DIC和继发性纤溶亢进

急性肾衰    肾血管损伤（免疫性损伤）
血容量↓→肾血流量↓→肾素-血管紧张素↑
肾小球微血栓形成
                肾小管上皮细胞损伤

（二）        病理解剖
要求了解典型的病理特征：①肾髓质极度充血、出血；②右心房内膜下出血；③腹膜后胶冻样水肿；④垂体前叶充血、出血、坏死。
基本病理变化以小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）水肿、变性和坏死为主。

五、        临床表现
出血热，顾名思义，其临床表现肯定有出血和发热。（复习“三H”症状）
其临床特征：发热、低血压、出血及肾脏损害。
潜伏期：一般为1～2周，以2周多见。可以5～46天。
典型病例病程分五期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。
典型的五期经过往往是临床诊断和鉴别诊断的重要依据。
以下分期说明各期的典型临床表现（发热期是重点）：
（一）        发热期：（3～6天）
强调发热期的一些特征性表现对早期诊断具有重要意义。
主要为感染中毒症状和充血、出血、外渗症状。
起病较急骤（20%左右起病较缓），大多突发畏寒、发热，1～2天内体温达39～40℃，热型无特殊。可有乏力、倦怠、关节肌肉酸痛等非特异症状。热度高或热程较长者病情较重。
除发热外，典型的特征性表现还有：
①三红：颜面、颈部、上胸部弥漫性充血潮红       （酒醉貌）
②三痛：  头 痛      脑血管扩张
          眼眶痛     眼球周围组织水肿
          腰 痛      肾周围组织充血水肿
③球结膜充血、出血，结膜囊水肿（重症者似金鱼眼）。
④（2～3病日）腋下、上胸部、肩、背部出血点，典型者呈搔抓状或条索状。
    ⑤蛋白尿：早期迅速出血大量蛋白尿。多数在第2病日出现蛋白尿，1天之内
由±/＋突然增加至＋＋＋～＋＋＋＋。此表现有明显的诊断意义。
    ⑥其他：可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等表现。有些病人易误诊为急腹症，甚至开刀，其预后极差。（举例：长海医院一诊断急腹症病人，表现与以上类似，但最后诊断为……为下文埋伏笔）
⑦        特征性的血像改变。（下文中详细讲述）

（二）        低血压休克期：（1～3天，短者数小时，重症者可长达1周以上）
此期休克是我们前面所讲的“原发性休克”，即失血浆性低血容量性休克。在热退的同时或热退后发生（见病程示意图）。
休克的表现与内科讲述的低血容量性休克相似，如四肢厥冷、血压下降、脉压差减小、紫绀等，后期尿量开始减少。
此期出血症状加重：出血量增多，重症者可多处出血。腹痛、腰痛等加剧。
总体印象是：热退病重。

（三）        少尿期：始于5～8病日，持续2～5天，重症者无尿可超过一周。
本期可与第二其重叠发生，或跳过它直接进入。
本期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段。
复习定义：少尿：<400 ml/d（25ml/h）
          无尿：<50～100ml/d
本期的标志：血压回升，尿量锐减，血液稀释。
突出表现为“三高”症状：高血钾、高血容量、高氮质血症。
表现：
①        尿量锐减，甚至无尿；
②        小便内可有白色或淡红色膜状物或絮状物；（坏死组织、炎细胞和蛋白）
③        高血容量综合征：脉宏大，颈静脉怒张，进行性高血压、血液稀释、脑水肿、浮肿等；
④        出血加重，可有内脏出血、腔道大出血；
⑤        氮质血症、水电解质紊乱（高血钾、低钠、低钙血症）
⑥        易并发感染。

（四）        多尿期：多数1～2周，少数仅1～2天或长达数月。
多尿原理：肾脏组织逐渐恢复，肾小球滤过率（GRF）增加，但肾小管重吸收功能尚未完全恢复。
一般起于病程第9～14天。
标志：移行期：尿量自<400 ml/d2000 ml/d
      多尿早期：>2000 ml/d
      多尿期：>3000 ml/d。数天之内可达3000～10000 ml/d以上。
本期水电紊乱达高峰：软弱无力，脱水、低钾、低钠，甚至出现第二次休克，也易并发感染，甚至出现感染性休克。
如果尿量回升到500～1000 ml/d即停滞，提示肾损害严重，预后较差。

（五）        恢复期：1～3个月
标志：尿量恢复到2000 ml/d以下。
此期上述各型症状逐渐恢复好转，体力恢复。
看到此期，等于看到了黎明的曙光。但在恢复期仍要注意防止继发感染，否则有可能病情反复。

小结：
以上讲了典型的五期经过，但临床病例多种多样，教材中将典型病例又分了四各型：轻型、中型、重型和危重型，大家可以参考，不作详细讲述。
一般而言，野鼠型表现较典型，病情较重；家鼠型不典型，较轻。
在此讲述一个概念：所谓“三期重叠”：指前三期同时出现，往往提示病情危重，预后凶险。
（六）        实验室检查
1.        血像：
早期WBC增高，一般达15～30×109/L，少数出现类白血病反应（50～200×109/L）。这一点与一般病毒性感染病有所不同。
早期外周血中型粒细胞可略高，第二期后淋巴细胞比例升高。
出现异常淋巴细胞有早期诊断意义：第一病日即可出现，一般10～20%，部分可>30%。   （例1：继续上一个急腹症的例子；例2：近日收治一不典型HFRS病人，来自奉贤，发热仅1天，有数小时一过性休克、少尿，尿蛋白＋＋＋，早期临床诊断就靠异淋）
2.        尿常规：
    蛋白尿：多出现在第二病日，一日之内尿蛋白迅速增加，少尿期还可出现膜状物和絮状物。有明显的早期诊断意义。
如果尿蛋白持续少于＋＋，本病的诊断应打个问号。
3.        凝血功能检查：如PT、束臂试验等

（七）        预后
病死率一般在10%左右。
常见死因：休克、肺水肿、心衰、尿毒症、腔道大出血及继发感染等。
50%左右的死亡病例死于少尿期。

六、        诊断和鉴别诊断
（一）        临床诊断：
教材上比较鉴明扼要，主要临床诊断依据是：
①        流行病学资料：问病史时应重视询问鼠类接触史（居住环境）。
②        典型的三主征：发热、中毒症状；充血、出血、外渗体征；肾脏受损表现。
③        典型的五期经过。
    较典型病例一般诊断不难确立。不典型的病人应根据病原学或免疫学检查结果。

（二）        实验室诊断：
1.        特异性抗体检测
  IgM（常用快速荧光法）：阳性（>1∶20）有早期诊断意义
  IgG：早期～恢复期效价升高4倍以上有诊断意义。
2.        病毒分离尚未普及。可用PCR法检测血清中病毒的RNA。

（三）        鉴别诊断
教材上所写的鉴别诊断内容，要求大家自学。
此处补充强调一个尚未被广泛认识的疾病，目前在所有的教材上均为提到，但在我们临床工作中已遇到5例，应加以认识：
简介：中毒性休克综合征（toxic shock syndrome ，TSS）
TSS的病原体可分为金葡菌和A族溶血性链球菌两类，其中由金葡菌引起的TSS与HFRS比较相似。    （呼应前面的例子，点明就是金葡菌TSS）
发病机理：70年代末在美国首先报道，主要以女性为主，与使用月经栓有关，工艺改进后，目前男女发病率相近。我科五例病人全为男性。金葡菌在局部感染，产生的TSST-1吸收入血后引起中毒性休克等表现。
常见表现有：发热、全身或局部弥漫性潮红（可有结膜充血）、休克、多脏器损害等于HFRS极为相似的表现。主要鉴别点有：
①        往往类似三期重叠，但轻于HFRS；（分期不典型）
②        尿蛋白多不超过＋＋；
③        少尿为中毒性休克所继发，扩容后易纠正；（举例：无尿17小时，补液后数小时即纠正）
④        恢复期（1～2周）有类似猩红热样累及手掌、足底的全层厚手套样脱皮；
⑤        预后较好；
⑥        汉坦病毒免疫学检查（—），如能查TSST则可阳性。

七、        治疗
    本病尚无特效治疗，以综合治疗为主。
在治疗上应强调有战略性眼光：针对各期的病理生理特点，进行对症治疗。各期在处理上要前后呼应，对各期特点把握好坏，直接关系到治疗的成败。这也是要求大家熟记五期经过的原因。
治疗原则：“三早一就”，早发现、早休息、早治疗，就地治疗，减少搬运。
救治重点：把好“四关”，休克关、肾功能衰竭关、出血关、继发感染关。
总结一个口诀：
退热注意防休克；
休克少尿防出血；
少尿期间防“三高”；
多尿注意补水电；
整个病程防感染；
“三早一就”莫延迟。           （以下结合此口诀讲解）
（一）        发热期的治疗
本期以防休克为重点。
强调：①减少搬运和颠簸（促使血压下降）；②禁用发汗退热药：如消炎痛、阿司匹林等（减少有效循环量，促发和加重休克）。
1.        一般疗法：严格卧床，给予高热量、高维生素、易消化食物。物理降温。
2.        补液和纠正酸碱平衡紊乱：
发热早期以口服补液为主，每日尿量加1000 ml计，如高热、出汗多，可加至1500 ml。不足者可静脉补液，以平衡盐为主，后期适当给予低分子右旋糖酐或甘露醇扩容。注意纠正酸中毒。
3. 免疫调节治疗：早期应用（72h内）糖皮质激素可能改善病情及预后，疗程3天左右，不宜过长，否则易上难下，诱发感染。
也可试用环磷酰胺、胸腺素等。
4.抗病毒治疗：早期应用病毒唑、干扰素等可能有效，疗程3～4天。
在病程的前4天内还可有恢复期高效价血清、血浆或高效价免疫球蛋白。
5.抗-DIC疗法（抗凝疗法）：本病的高凝状态多发生于发热晚期、休克期至少尿初期。晚期出现已为低凝和纤溶亢进阶段。
在发热晚期应检测凝血功能，如为高凝状态，可应用小剂量肝素或丹参注射液等，对减轻少尿和出血有所帮助。

（二）        低血压休克期治疗
救治重点是抗休克，防止少尿和出血。
1.        补充血容量：以早期、快速、适量为原则，先快后慢，先晶后胶，晶三胶一。强调补充胶体液（失血浆性休克）。
有低血压倾向：1000～2000 ml/d
低血压者：2000～3000 ml/d
休克者：>3000～4000 ml/d
强调：本期血液浓缩，不宜用全血
2.        纠正酸中毒：根据血气分析结果调整用量。
3.        血管活性药物：经以上处理，血压仍不稳定，可选用血管活性药物，如多巴胺、阿拉明、山莨菪碱（654-2）等。同时可应用糖皮质激素，增加升压效果。
4.        强心药物：如血容量基本补足，心律>140/min，可考虑用西地兰等强心药。
5.        利尿剂：有少尿者，可静推速尿等快速利尿剂（必要时可加用甘露醇），维持尿量。

（三）        少尿期的治疗
    肾功能衰竭和出血症状在此期达高峰，并且由于少尿，还可继发高血容量综合征。因此，本期是疾病最凶险的阶段，也是治疗的关键和难点。
    救治重点：防“三高”。
    “三高”症状均继发于少尿，因此处理少尿是关键。常用方法有：
稳：内环境   三限：水、盐、蛋白
             一降：降血压
             一维持：水电及渗透压平衡
利：利尿
导：导泻（大黄、甘露醇、硫酸镁等）
放：放血（以前抢救急性肺水肿时用，目前已少用）
透：透析（血透、腹透）
    出现高血钾者，情况危急，应采用如下处理（>7 mmol/L可致心脏停搏）：
限；限制钾的摄入
抗：补充钙剂（Ca++对心肌细胞有兴奋作用）——静推葡萄糖酸钙或氯
    化钙
利：利尿
转：H+—K+交换（Glu＋RI）
换：口服阳离子交换树脂（钠型）
透：透析
泻：导泻
    其他如肺水肿、高血压、大出血的处理，与内科疾病类似，大家自学。

（四）        多尿期的治疗
    本期救治的重点是防止水、电解质紊乱。（复习：本期水电紊乱达高峰）
1.        移行期和多尿期肾功能尚未恢复，处理原则同少尿期，不宜大量补充水、电解质；
2.        多尿期应积极补充水、电解质，尤其是补钾。以口服补液为主。
3.        尿量过多（>5000 ml/d），可试用抗利尿激素、双克、去氧皮质酮、消炎痛等。
4.        防止继发感染。

（五）        恢复期的治疗
    加强营养，休息1～2个月，逐步恢复工作。
    此期仍应加强护理，防止继发感染。

附：治疗和护理注意事项：
①        发热期禁用发汗类退热药；
②        低血压休克期勿用全血；
③        严格记录出入量；
④        各期加强消毒隔离，预防继发感染；
⑤        在防止DIC使用肝素期间，避免肌肉注射和深部穿刺，避免引起深部血肿；
⑥        出现局部出血（如鼻衄），应以局部压迫止血为主，慎用“止血针”（止血敏、止血芳酸）              （举例：一病人进入多尿期后鼻衄，注射一支止血芳酸后，诱发DIC，再度无尿，死亡）
⑦        选用抗生素时，禁用肾毒性药物（氨基糖苷类、万古霉素、磺胺类等）

七、        预 防
1.        做好人间、鼠间疫情监测；
2.        灭鼠、防螨；
3.        搞好环境卫生和食品卫生；
4.        加强个人防护：不用手接触鼠类及其排泄物，野外作业防止皮肤损伤，加强试验室管理；
5.        主动免疫：已有灭活疫苗，疫区流行季节可应用。
减毒活疫苗和基因工程疫苗正在研制中。

山*山

我只见过一例，再加强学习了