【分享】肾性贫血治疗、监测、治疗、评价

麻*神

肾性贫血治疗，监测，，治疗，评价：
肾性贫血的机理：
1.红细胞生成减少
①**减少，
EPO由肾小球近球细胞，髓质间质细胞产生，肾组织破坏，会导致EPO产生分泌减少。另慢性肾衰竭时，血红蛋白对氧气的亲和力下降，单位血红蛋白对氧的利用率下降，导致肾脏缺氧相对不严重，对**的主要**减少，最终导致EPO减少。
②毒素抑制骨髓  
中分子物质肽，胍，胺，酚，芳香酸
③铁的缺乏
④叶酸的缺乏
  主要是因为饮食结构不合理，如低蛋白饮食，蛋白比例较高，左旋肉碱缺乏等。
⑤钙中毒
包括透析水，降磷制剂的应用。
⑥炎症
急性反应蛋白（CRP），炎症因子等可以抑制红细胞的生成，还可以使血清铁，转铁蛋白浓度降低，导致铁缺乏。
2.红细胞破坏增多
①血浆因素
尿毒症时，高多胺血症的存在是红细胞寿命缩短（40-60天），发生自溶的原因之一。
②尿毒症时红细胞代谢障碍和红细胞脆性增加，导致红细胞自溶。
③微血管病变使红细胞受到机械损伤；锌浓度过高；异型输血。
④脾功能亢进（原因不明）
⑤透析：透析水不纯，消毒液，机温，机械性。
⑥低磷血症：大量磷结合剂，营养不良，磷《0.32mmol/L时，红细胞脆性增加。
⑦药物，如非那西汀，磺胺类，抗疟药，青霉素，美多巴，奎尼丁等，可能会导致急性溶血。
3.红细胞丢失增多
终末期肾衰竭病人往往有明显的出血倾向（血小板数量减少，功能异常。）
血液透析透析器内血液成份残留，每次4-6ml。
4.甲状旁腺功能亢进
   甲状旁腺激素能拮抗**，增加红细胞的渗透脆性，缩短红细胞寿命，亦可以促进骨髓纤维化，使红骨髓减少。
  机理：甲状旁腺激素及氨基酸末端能**钙泵活性，促进钙进入红细胞，使其硬变，改善细胞膜的稳定性和完整性，而易于破坏。甲状旁腺激素还能抑制红细胞Na-K-ATP酶的活性，抑制红细胞糖酵解，干扰能量代谢，使红细胞寿命缩短。
5.ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）可加重贫血  机制：
①ACEI 抑制血管紧张素-II（Ang-IIRA）对红细胞的**作用。
②天然调节因子（AcSDKP）能抑制多能造血干细胞及正常早期祖细胞进入S期， ACEI能显著增加血清中AcSDKP的浓度。
③ACEI能减少促进红细胞生成的细胞因子（IL-12）的产生。
④ACEI能降低血促红细胞生成及红细胞比容。ACEI是红细胞生成的抑制作用与剂量有关，并可以被外源性**纠正。
贫血的评价：
包括：
   血红蛋白/红细胞压积
   红细胞
   网织红细胞计数
   铁的参数：
          血清铁转
            }反应即刻可以用作合成血红蛋白的铁量
         转铁蛋白饱和度（TSAT）
         总铁结合力(TBIL)
         血清铁蛋白----反应总的机体内铁储存
   大便潜血的检查
贫血分类：
   小细胞贫血 原因：铁的缺乏；铝过多；血红蛋白病。
   大细胞贫血 原因：叶酸/维生素B12        缺乏；铁过多/促洪素治疗导致未成熟的大的网织红细胞进入循环。
   网织红细胞增多 原因：活动性出血（溶血尿毒综合征导致的急性肾衰竭）
注：若TSAT《10%或血清铁蛋白小于12mg/ml，可以诊断为绝对铁缺乏。

肾脏病人贫血的检查：
                  Scr>=2mg/dl
                      是
                    查Hgb
                      
                   <=12.5g/dl(男/绝经后女性)
                   <=110 g/dl(女/青春期前)
                      是
                     检查：红细胞参数；网织红细胞
                          铁参数：TIBC ；Fe ；TSAT ；铁蛋白
                            大便潜血
                     正常？（否） 铁缺乏？（否）作血液学检查
                      是               是
                   使用EPO          铁剂治疗贫血纠正的定期随访         
                                       
                                     贫血未纠正
                              
使用**治疗时需要达到的血红蛋白及红细胞压积的目标：
    血红蛋白11~12g/dl   红细胞压积 33~36%
铁状况的目标：血红蛋白11~12g/dl /红细胞压积 33~36%，为达到此目标，应补充足够的铁剂，使铁蛋白饱和度20%，血清铁蛋白100ng/ml。
观点：
1. 对于
转铁蛋白饱和度20%
血清铁蛋白100ng/ml
Hgb/Hct<11g/dl/33%
及那些需要相对较大剂量的EPO才能保持Hgb/Hct在11~12g/dl/33~36%的病人，
静脉滴注铁剂总量1克，8~10周内完成。
2．如上述一疗程未增加，开始第二疗程。
3．第二疗程后，Hgb/Hct未见增加，但转铁蛋白饱和度或血清铁蛋白水平上升
静脉铁剂每周用量减少到能维持转铁蛋白饱和度20%，血清铁蛋白100ng/ml的最低剂量。
4．当CKD病人转铁蛋白饱和度增加到50%，血清铁蛋白800ng/ml，不太可能通过补充铁剂进一步提***gb/Hc水平或/和进一步减少维持Hgb/Hc水平所需的EPO用量。（证据）
铁状况的监测：
•若接受静脉铁剂治疗的病人如果每周剂量100~125mg，进行铁指标的测量不需要中断铁剂治疗。
•若一次性铁剂量1000mg/ml，铁指标的测量应该在停用铁剂2周后进行。
•若一次静脉铁剂的剂量为200~500mg，铁指标的测定应该在停用铁剂至少7天后进行。
补铁治疗
口服：成人 200mg元素铁/天
            儿童 2~3mg/Kg.d
CKD成人，家庭血透，腹透病人，口服不达标的。  
可以在使用右旋糖酐铁25mg试验剂量，而病人无不适合反应后，予500~1000mg，单剂量静脉注射，并在需要时重复使用。
血液透析病人口服铁剂很难保持转铁蛋白饱和度20%，血清铁蛋白100ng/ml和Hgb/Hct在11~12g/dl/33~36%。
  铁剂治疗观点：
若转铁蛋白饱和度20%
血清铁蛋白〈100ng/ml，每次血透予100~125mg铁剂，分别10~8次：
若转铁蛋白饱和度仍20%，则继续上述疗程。
一旦转铁蛋白饱和度20%，
血清铁蛋白100ng/ml，血透予25~125mg铁剂/周次；
一旦转铁蛋白饱和度50%，或
   血清铁蛋白800ng/ml，停用3个月，下次再用时复查。

当转铁蛋白饱和度下降到50%和
  血清铁蛋白800ng/ml时，再次应用，剂量减少1/3~1/2。

转铁蛋白饱和度20%，
血清铁蛋白100ng/ml
Hgb/Hct在11~12g/dl/33~36%及
那些需要相对较大剂量EPO才能保持Hgb/Hct在11~12g/dl/33~36%的病人：
------静脉应用铁剂，总量1克，8~10周内完成。
如上述一疗程未增加，进行第二个疗程。
第二个疗程后Hgb/Hct未增加，但是 转铁蛋白饱和度或血清铁蛋白水平上升，
――静脉铁剂每周用量减少到能维持转铁蛋白饱和度20%，血清铁蛋白100ng/ml的最低水平。
当CKD病人转铁蛋白饱和度增加到50%，血清铁蛋白800ng/ml
――不太可能通过补充铁剂进一步提***gb/Hct和/或进一步减少维持Hgb/Hct水平所需要的EPO用量（证据）

[ 本帖最后由 幸运草 于 2007-2-13 16:07 编辑 ]

m****1

很好,顶一下

新*

好,不错!

o***2

总结的不错，谢谢！

w****4

很好:D :lol:

l****7

:victory:

f****3

才看到!真的很有用!不过静脉补铁还要漫漫实践下呵呵！

踏****浪

很好的资料,谢谢

h****g

临床上血液透析的病人静脉补铁效果不错,只是很贵,很多病人不接受.

迎*问

:handshake 很好的资料 谢谢 受益很大

y***0

很好,顶一下

p****6

总结的不错，谢谢！

s****g

谢谢分享

涵*

谢谢分享