【讨论】发热原因及治疗

生***义

　　　患者.男.３７岁.因＂双侧股骨头坏死２年.右髋疼痛２月.流脓４天＂于２００６年９月１日入院.患２年前于我院诊断为双侧股骨头无菌性坏死.后行带肌骨瓣转移.好转出院.半年后下地行走.未感特殊不适.其间自服中草药治疗.２月前无明显诱因感右髋疼痛.右髋活动不能.为行诊治.疼痛加重.１０天前于当地私人诊所行输液治疗（具体不祥）疼痛无缓解.４天前右髋出现红肿.并发热.３９度.输液后上述症状无缓解.遂就诊我院.门诊以＂右髋化脓性关节炎.双股骨头坏死术后＂收入我科.
　　　ＰＥ：生命征平稳.心肺腹（－）.右髋前外侧见一长约１２ＣＭ陈旧手术疤痕.疤痕中段见一约３Ｘ４大小皮肤坏死.内有灰白色脓液流出.周围发红.右下肢外旋位.局部压痛.右髋活动不能.右下肢纵叩痛（＋）左髋活动尚可.余（－）.入院后经抗炎.换药等治疗后.伤口情况较前好转.但仍持续发热.最高３９.６度.ＰＶ降温无效.**降温有效.降至３５度.停药后体温遂升高.１０天前出现咳嗽.胸片等检查见后.请各位同仁分析一下.患者发热原因最可能是什么引起？下一步治疗该怎么治疗.还需要做什么检查

生***义

其他的检查

生***义

ＣＴ提示右侧前纵隔囊肿

生***义

血沉９８mm.结核抗体阴性

l***q

发热还是考虑髋关节感染导致。
建议：双髋关节MRI检查，进一步明确病情。
处理：若抗菌素保守治疗无效的话，必要时右髋关节切开病灶清除，术后持续关节冲洗引流，使用广谱抗菌素。有条件可放置庆大酶素珠链。
炎症控制后，该关节可能也已经融合了，观察2年左右无感染方可考虑关节置换。

生***义

大家还有其他的意见吗？斑斑呢？

生***义

患者今天又发热了.３９.９度，我都没有办法了:( 感觉愧对病人

h***w

发热考虑还是髋关节引起，探查一下引流是否充分？菌培养是什么时候做的？应用抗生素之前还是之后？
建议行MR检查

生***义

引流充分.现在换药也没有什么脓性的东西.脓液细菌培养是在应用抗生素以后５天做的.用的抗生素是头噻＋环丙＋甲硝唑.现在患者每天都在发热.最高３９.９度.只有用**才能降温.可是每天都在用也不是办法啊？昨天查了一个电解质.ＮＡ.ＣＬ低.请问斑竹ＭＲＩ是扫髋关节吗？我给我们老大提意见.说要不做一个髋关节的ＣＴ吧.他认为单纯的关节感染不至于会有这么高的体温.而且现在也没有引流出任何东西.

h***w

MRI是要扫髋关节啊，此患者行CT扫描不如MRI敏感，菌培养应在应用抗生素前进行，否则细菌被抗生素抑制而出现假阴性。引流充分到什么情况呢，现在换药没什么脓，仔细探查一下是否脓腔封闭了？假设现在内部还有一个封闭的脓腔，当然换药看不到什么脓，体温当然会升高，髋关节感染的话足以出现如此高温，就是再高也有可能的！胸片看不清，右侧有积液么？有没有请呼吸科会诊过？
复查血常规，C反应蛋白，行髋关节MRI检查，我给你短信息里提到的情况考虑过么

病人全身情况要靠你仔细检查，目前最大可能还是髋关节引起发热

[ 本帖最后由 hs_fw 于 2006-10-10 22:45 编辑 ]

生***义

假设现在内部还有一个封闭的脓腔－－不能排除这个可能.请问现在是不是一定要手术探察.充分引流呢？

h***w

还是尽快做个MRI，有助于做出判断
还能做的有：换药时用止血钳向各处探探，看看有没有其它脓腔。我不知道你们如何做出髋关节化脓性关节炎的诊断的，这个伤口与关节相通吗？如果现在已经不通了自正常部位做一个髋关节穿刺看看

z****2

首次手术后植骨块带入低毒性细菌，在患者抵抗力下降时加重，建议手术探查清除脓腔内脓液和无血供组织。

生***义

昨天和我们老大说了一下.他的意见是建议病人转院.:L 但现在病人还没走.还是在发热.请问大家有什么好的方法退热吗？老是用**我都怕了....:L