【病例探讨】间歇性上腹痛，伴反复发热、纳差4个月，黑便1天

开**医

这是我经治的一例病例，欢迎讨论（有结果），我会及时提供信息。

患者，男，[根据相关法规进行屏蔽]尔族，31岁，以“间歇性上腹痛，伴反复发热、纳差4个月，黑便1天”入院。患者4个月前，无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性隐痛，与进食无明显相关性，伴有发热、乏力、纳差，就诊于外院，诊断为“十二指肠溃疡”，住院治疗20天后好转出院，近20天无明显原因上述症状逐渐加重，昨日解黑便约200g,门诊以“十二指肠溃疡并出血”收住院。病程中患者无咳血、呕血，近来体重减轻13公斤，既往无特殊病史。入院查体：体温39.0℃，脉搏120次/分，呼吸21次/分，血压100/50mmHg,发育正常，营养不佳，平车推入，精神差，全身浅表淋巴结未见肿大，结膜略苍白，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口腔粘膜无溃疡，舌苔厚白，颈软无抵抗，右下肺咳闻及湿啰音，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛可疑，脊柱四肢无畸形，各大关节活动自如，双下肢、膝关节以下，皮肤及肌肉触痛明显，神经系统：生理反射正常存在，病理症未引出。

辅助检查：血常规：RBC 3.55*1012/L,HB 124g/L,WBC 5.6*109/L,中性:0.66,淋巴 0.31,单核0.03,PLT 179*109/L。
X线胸片：心肺膈影未见异常。
尿检查：尿胆红素定性试验 （－），尿液酸碱度测定 （－）， 尿液蛋白定性 （－），WBC检查（－）， 潜血 （－），尿胆原定性（－），  尿液亚硝酸盐试验（－）， 尿糖定性试验 （－），尿酮体（－）， 尿比重 1.020。
粪便常规：颜色：黑，性状 稀便， WBC 未见，RBC  未见，潜血 可疑阳性。
抗链球菌溶血素o测定 （－），RF(-),ESR 70mm/h,
血生化：TBIL 6.6umol/L,DB 1.1umol/L,TP 53g/L,ALB 32g/L,ALT
29U(8-40),ALP15U(15-150),GGT 36N/L(7-50),HBsAg(-),BUN 2.77mmol/L,Cr100umol/L,UA 92umol/L,K 3.8mmol/L, Na 135.4 mmol/L,Cl98.7mmol/L,
腹部B超：
肝：形态规则，大小正常，左叶前后径6.5cm,右叶最大斜径14.0cm,实质光点分布均匀，肝区静脉走行清晰，门静脉直径11mm
胆：长径7.1cm,横径3.5cm,壁粗糙，胆汁透声欠佳，胆总管 0.5cm。
胰：腊肠型，实质光点分布均匀。
脾：轮廓清，形态规则，呈月牙形，长径11.8cm,厚4.3cm,实质光点分布均匀，脾门静脉 9mm。
肾：双肾轮廓清，包膜光滑完整，左肾大小10.0*4.5cm,右肾大小 11.4*4.2cm，皮质光点分布均匀，[根据相关法规进行屏蔽]系统声像图未见异常。
盆腔：未探及游离气体。
补充资料：收集一下，便于分析：
结核菌素试验    PPD（－）。
补充一下入院时腹部体征
腹部 平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛可疑阳性，触腹壁似有柔韧感，肝脾肋下未触及，莫非氏征（－）。腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛。移动性浊音（－），肠鸣音正常。
再提供一些治疗资料：
患者入院后考虑诊断为“十二指肠溃疡并出血？”，“结核性腹膜炎？”“艾滋病?"给予抗炎、制酸、抗结核治疗。但患者仍有发热，发热前体温一般为36度以下，发热时出现寒战，发热后可达41度以上，发热无明显规律，B超结果已告知，结果：胆囊炎，脾脏大，肥达氏反应弱阳性，两次HIV检查均为阴性（因外院出院单上诊断为：十二指肠溃疡、HIV感染、口腔真菌感染），经抗痨、抗炎治疗，患者的体温有所下降，但仍每天发热。复查粪常规提示潜血阴性。  


讨论：1、该病的诊断及依据；
           2、该病的鉴别诊断；
           3、进一步检查。

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-6 15:47 编辑 ]

呵***0

先占个地方!马上回帖!
病例特点:患者，男，31岁，主诉-间歇性上腹痛，伴反复发热、纳差4个月，黑便1天。患者4个月前，无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性隐痛，伴有发热、乏力、纳差，按照“十二指肠溃疡”，治疗20天后好转
     近20天无明显原因上述症状逐渐加重，解黑便约200g,病程中患者无咳血、呕血，近来体重减轻13公斤，既往无特殊病史。
查体：体温39.0℃，脉搏120次/分，呼吸21次/分，血压100/50mmHg，贫血貌.右下肺可闻及湿啰音，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛可疑.各大关节活动自如，双下肢、膝关节以下，皮肤及肌肉触痛明显.
辅助检查:血生化：TP(血清总蛋白) 53g/L正常值60-80, ALB(血清白蛋白) 32g/L正常值35-55.ESR 70mm/h.肝功 肾功正常.肝胆胰脾肾B超正常,盆腔未见积液.
根据病例和化验结果个人认为:
1十二指肠溃疡 依据症状,上腹痛,纳差,黑便符合十二指肠溃疡的表现,但发热需要排除穿孔并发腹膜炎的可能,出现腹膜**症(腹肌紧张 压痛 反跳痛虽然可疑)可作胃镜检查确诊,开始按照十二指肠溃疡治疗好转也能说明一点.
2胃肠肿瘤 需要高度警惕!患者贫血貌,体重减轻,血清蛋白减少,血沉增快都要注意,当然也有可能是慢性出血造成的.
3钩端螺旋体病 需根据流行病学分析.仅根据高热 ,皮肤及肌肉触痛明显,血沉加快有点勉强,但也不可大意,进一步作钩端螺旋体的检查.
根据楼主补充的治疗想到下面几点:(刚才回答的太草率了,见谅)
1结核菌素试验    PPD（－）因为看了扎西的帖子可不敢轻易排除结核了,链接:中下腹痛3天---扎西
2伤寒,没有皮疹 相对缓脉显然不典型.伤寒病变部位多在小肠淋巴组织也可引起腹部压痛.可以出现肠出血并发症不可忽视.
3艾滋病,等待答案排除吧!


暂时考虑到这么多,不要见笑![/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-14 09:20 编辑 ]

冰**舰

结核菌素实验有吗??

开**医

结核菌素试验    PPD（－）。请大家积极讨论，检查结果陆续报告。

t****n

1、结核性腹膜炎
   2、球后溃疡穿孔，继发性胰腺炎
  3、伤寒不排除
     患者男，31岁，以“间歇性上腹痛，伴反复发热、纳差4个月，黑便1天。患者4个月前，呈间歇性隐痛，与进食无明显相关性，伴有发热、乏力、纳差，外院以为“十二指肠溃疡”治疗20天后好转出院。近20天无明显原因上述症状逐渐加重，昨日解黑便约200g。病程中患者无咳血、呕血，近来体重减轻13公斤。双下肢、膝关节以下，皮肤及肌肉触痛明显（胃癌可出现胃癌综合征：皮肌炎）
辅助检查：血常规：RBC 3.55*1012/L,HB 124g/L,WBC 5.6*109/L,中性:0.66,淋巴 0.31。
腹部B超：肝、胆无异常，脾大。胰：腊肠型，实质光点分布均匀。盆腔：未探及游离液体。

   
  二、鉴别诊断

1、胃嗜酸性肉芽肿：当患者有反复腹痛、呕吐、腹泻、胃酸低下或发热，同时伴有X线胃肠检查改变时，我们必须要想到胃嗜酸性肉芽肿的可能，如有过敏史或不能解释的未稍血嗜酸细胞增多，更有助于本病的诊断。此病可能性不大
   
2、胃平滑肌肉瘤：本病少见，仅为胃恶性肿瘤的0.25-1.5%。早期常无症状，生长较大或出现并发症时可出现上腹痛痛、呕吐及呕血和黑便。不支持本病。

3、淋巴瘤：好发于青状年，男性居多。胃淋巴瘤常伴有不规则发热，而且多见于青状年。本例为年轻男性，病程长，开始即畏寒、发热，上腹部不适、纳差、、消瘦。脾大，但全身皮肤淋巴结不触及，淋巴细胞不高，不太支持，但不排除。

4、胃癌伴感染？ 者男，31岁，以“间歇性上腹痛，伴反复发热、纳差4个月，黑便1天。患者4个月前，上腹痛呈间歇性隐痛，与进食无明显相关性，伴有发热、乏力、纳差。肤及肌肉触痛明显（胃癌可出现胃癌综合征：皮肌炎），不排除。

  另外有肠结核、肠肿瘤、克隆病等



三、进一步检查：胃镜、十二指肠镜、钡餐X线摄片、空腹血清促胃泌素检查、血尿淀粉

[ 本帖最后由 tangshaoyun 于 2006-8-13 13:15 编辑 ]

h****w

一.该病的诊断和诊断依据：
1.初步诊断：结核性腹膜炎。
2.诊断依据：
（1）青壮年患者。
（2）不明原因发热超过2周并体重下降，有腹痛、腹壁柔韧感等症状体征。
（3）检查发现“胆囊炎”不能解释现有症状体征，按“十二指肠溃疡”治疗好转后又加重。
（4）血常规：白细胞计数不高，分类中性不高。
（5）血行播散者可导致高热、脾肿大及关节肌肉疼痛等，重症病人PPD可阴性胃镜。
（6）抗痨治疗有效。

二.鉴别诊断：慢性胆囊炎、HIV、消化性溃疡、伤寒等。

三.进一步检查：胃镜、消化道钡餐、必要时腹腔镜探查。

[ 本帖最后由 hawhaw 于 2006-8-13 13:51 编辑 ]

扎*

先占个位置，一会再回答。
   病例特点
1、患者中年男性
2、间歇性上腹痛，伴反复发热、纳差4个月，黑便1天
3、疼痛呈间歇性隐痛，伴有发热、乏力、纳差，
4、按“十二指肠溃疡”治疗好转
5、查体见：腹部叩诊呈鼓音，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛可疑
6、辅助检查：粪便常规：颜色：黑，性状 稀便， WBC 未见，
RBC  未见，潜血可疑阳性。ESR 70mm/h肥达氏反应弱阳性，
B超结果：胆囊炎，脾脏大，
7、经抗痨、抗炎治疗有一定的效果，但仍每天发热。
讨论：1、该病的诊断及依据；
初步诊断：
1、肠伤寒
支持点：
发热，脾大，胃肠道症状：间歇性上腹痛，伴反复发热、纳差4个月，黑便1天，腹部叩诊呈鼓音，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛可疑，粪便常规：颜色：黑，性状 稀便， WBC 未见，RBC  未见，潜血可疑阳性。ESR 70mm/h肥达氏反应弱阳性，B超结果：胆囊炎，脾脏大，经抗炎治疗有一定的效果，但仍每天发热。
不支持点：高热无相对缓脉，肝脏不大，无皮疹，
2、肠结核待排
支持点：发热，胃肠道症状，触腹壁似有柔韧感，血沉高，抗结核治疗有效
不支持点：无其它部位结核病灶，PPD（——）
       3、进一步检查。
血及大便伤寒杆菌培养，肠镜及活检、复查肝脏B超及血常规，白细胞分类
患者双下肢、膝关节以下，皮肤及肌肉触痛明显，这个怎么解释？
[/hide]
疑点：原来患者诊断为十二指肠溃疡的依据是什么？做过什么检查？结果如何？这次发病以来用了什么抗生素和抗结核药？

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-14 09:20 编辑 ]

冰**舰

诊断:胆囊癌>晚期(并发腹腔内出血)
诊断依据:1,间歇性上腹部疼痛伴发热,纳差4个月,黑便一天----胆管癌一般发病很隐蔽,基本有症状,发现就到晚期了2,近来体重减轻13公斤---慢性病(结核,糖尿病等)和癌症的几率最大.3,体温39.0℃，脉搏120次/分，呼吸21次/分----应该是癌性发热造成的,脉搏和呼吸随体温同步4,：胆长径7.1cm,横径3.5cm,壁粗糙，胆汁透声欠佳，胆总管 0.5cm---胆囊增大,,可以做CT扫描
鉴别诊断:1,肠结核--有慢性发热病史,抗生素无效,结核菌素阴性可排除.2,胃癌---病史相似不敢单独排除3,急性血吸虫病---可以化验大便培养和镜检
进一步检查:胆囊和胃部CT扫描,化验大便做培养和镜检,
继续分析:
1,急性血吸虫病:怎么没做大便粪卵培养啊?也可以做肠镜去肠活组织检查
2,不支持艾滋病:没有艾滋病的早期症状,而且***滋检查两次阴性
只能想到这些了

[ 本帖最后由 冰河战舰 于 2006-8-13 13:36 编辑 ]

开**医

腹部 平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛可疑阳性，触腹壁似有柔韧感，肝脾肋下未触及，莫非氏征（－）。腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛。移动性浊音（－），肠鸣音正常。

邀**松

病例特点：
1年轻男性，长期发烧，出现过高热伴寒战，上腹部疼痛、消化道出血、体重减轻。
2双下肢、膝关节以下，皮肤及肌肉触痛明显
3右下肺湿啰音、腹膜**征阳性
4贫血、血沉高、肥达氏反应弱阳性，B超脾肿大、胆囊炎。
5给予抗炎、制酸、抗结核治疗无明显疗效。
初步诊断：
胆囊癌
诊断依据
1年轻男性，长期发烧可出现过高热伴寒战，上腹部疼痛、消化道出血、体重减轻。
2腹膜**征阳性
3贫血、血沉高、肥达氏反应弱阳性，B超脾肿大、胆囊炎。
4给予抗炎、制酸、抗结核治疗无明显疗效。
鉴别诊断：
1伤寒——需要进一步排除
长期发烧、消化道出血、腹膜**征阳性、肥达氏反应弱阳性、B超脾肿大，很象伤寒，但是伤寒发烧会出现畏寒，和结核一样非常少出现寒战。患者无相对缓脉、上腹部疼痛（伤寒疼痛右下腹为主），不能解释。需要进一步血骨髓培养排除！
2周围型肺癌早期
长期发烧，出现过高热伴寒战，双下肢、膝关节以下，皮肤及肌肉触痛明显，右下肺湿啰音，但是这个患者出现上消化道出血、腹膜**征阳性，X线胸片：心肺膈影未见异常。不能用周围型肺癌解释。
3肠结核
肠结核多见于肺结核的延续，这个患者右下肺湿啰音（肺结核以肺上叶及肺尖多见）肺结核一般发烧不出现寒战。抗结核治疗无明显疗效，可以排除。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-14 09:21 编辑 ]

开**医

再提供一些治疗资料：
患者入院后考虑诊断为“十二指肠溃疡并出血？”，“结核性腹膜炎？”“艾滋病?"给予抗炎、制酸、抗结核治疗。但患者仍有发热，发热前体温一般为36度以下，发热时出现寒战，发热后可达41度以上，发热无明显规律，B超结果已告知，结果：胆囊炎，脾脏大，肥达氏反应弱阳性，两次HIV检查均为阴性（因外院出院单上诊断为：十二指肠溃疡、HIV感染、口腔真菌感染），经抗痨、抗炎治疗，患者的体温有所下降，但仍每天发热。复查粪常规提示潜血阴性。

医**中

我认为还是要考虑为艾滋病

开**医

再补充一下最新检查：
腹部透视：腹部中下腹仅见少许肠管内积气，肠管无扩张，无气液平面，二膈光滑，活动好，膈下未见游离气体，腹部未见异常高密度影。
印象：腹部透视未见异常高密度影。
复查：血常规：RBC 2.65*1012/L,HB 89g/L,WBC 4.9*109/L,中性:0.44,淋巴 0.50,单核0.06,PLT 149*109/L。
患者目前双脚脚面出现水肿，抗痨（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，链霉素）抗痨一周后体温逐渐下降，但仍未完全正常，饮食有所增加，仍有膝关节以及以下部位疼痛。
欢迎广大爱友积极讨论。准备近日公布检查结果。

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-8-7 20:56 编辑 ]

中***局

一）该病的诊断：１.十二指肠溃疡并出血？
　　　　　　　　２.胃癌？
　　　　　　　　３.胆囊炎？
　　　　　　　　４.结核性腹膜炎？
　　　　　　　　５.艾滋病?
　　依据：１.患者，男，[根据相关法规进行屏蔽]尔族，31岁
　　　　　２.间歇性上腹痛，伴反复发热、纳差4个月，黑便1天
　　　　　３.近来体重减轻13公斤
　　　　　４.腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛可疑阳性，触腹壁似有柔韧感
　　　　　５.粪便常规：潜血 可疑阳性，B超结果：胆囊炎，脾脏大，肥达氏反应弱阳性
　　　　　６.经抗痨、抗炎治疗，患者的体温有所下降，但仍每天发热
（二）鉴别诊断：结肠癌：排便习惯与粪便性状的改变，常为最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘，粪便中带血、脓或粘液。
腹痛：早期症状之一，常为定位不准确的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感。
肠梗阻症状：多表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发***痛，左侧结肠癌有时可以完全性结肠梗阻为首先出现的症状。
腹部肿块：多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。
全身症状：病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等，病情晚期可出现肝肿大，黄疸、浮肿、腹水、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。  

（三）进一步检查：消化道造影．胃镜．结肠镜．继续查HIV抗体．血尿淀粉酶等．[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-14 09:22 编辑 ]

@**@

]病例特点：患者，中年男性，[根据相关法规进行屏蔽]尔族。4个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性隐痛，进食无关，伴有发热、乏力、纳差，按“十二指肠溃疡“治疗好转；近20天无明显原因上述症状逐渐加重，解黑便，病程中无咳血、呕血，体重减轻13公斤。查体的阳性体征有：体温39.0℃，脉搏120次/分，呼吸21次/分，营养不佳，触腹壁似有柔韧感，叩诊呈鼓音，双下肢、膝关节以下，皮肤及肌肉触痛明显。
对诊断有意义辅助检查（综合提供的所有资料）：
粪便常规：颜色：黑，性状 稀便， WBC 未见，RBC  未见，潜血 可疑阳性，ESR 70mm/h,结核菌素试验    PPD（－），肥达氏反应弱阳性。
腹部B超：胆囊炎，胰：腊肠型，实质光点分布均匀（这个我不知道正常与否？）
我觉得患者首先要考虑的是肠结核，既往诊断十二指肠溃疡不知依据何在？HP检查有无结果？可能是由于误诊，导致病变呈进行性加重，因为后经抗痨、抗炎治疗，患者的体温有所下降，病例特点也支持结核的诊断。但不能解释的是：抗痨治疗后每天仍发热，并且”双下肢、膝关节以下，皮肤及肌肉触痛明显“。
第二：布鲁氏菌感染
布氏菌感染消化道后可能会出现消化道症状，况且患者为少数民族人，不知从事的是什么工作，要是从事的是放牧，就应该怀疑，刚好看了邀月听松版主以前发过的一个病例，给我一点启示，但这是个少见病，不知布氏菌感染后会不会出现皮肤、肌肉的触痛，查了一下相关资料，没有人感染布氏菌后的病例报道，可以考虑。[/hide]

[ 本帖最后由 @@@@ 于 2006-8-13 23:04 编辑 ]

开**医

患者的诊治经过：患者入院后结合各项检查，主要考虑“结核病”“伤寒”“艾滋病”等引起发热的疾病，治疗上先以制酸、保护胃粘膜，抗炎、补充电解质、营养支持对症处理。治疗5天后，患者仍有发热、间歇性双下肢疼痛，家属诉仍有黑便，粪便潜血（－），考虑患者口服铋剂，粪便颜色可为黑色，患者极力否认***及性乱史，此时检查结果回报：K-HIV(-),遂不考虑“艾滋病”追问病史，患者病程4个月，期间发热数周后，治疗后缓解，一般用药以头孢类药物为主，是反复间断性发热，患者热型酷似“波状热”，且B超检查还有脾肿大，患者高热时无明显不适，但是体温下降时自觉症状加重，双下肢疼痛，故高度怀疑“布氏杆菌病”，但患者无牛羊接触史、无睾丸肿胀情况。遂到州防疫站检查布病血清凝集试验，结果为阳性，遂确诊。

诊断：布氏杆菌病。

相关知识：

主要症状和体征
1．主要症状
（1）发热：发热是布病患者最常见而且是最典型的临床表现之一。可见于布病的各个期。热型不一，变化多样，观察体温傍晚升高。据根我国布病患者热型分析，主要有以下五种型：低热型、波状热型，不规则热型，间歇热型，驰张热型。而稽留热罕见。
在抗生素普遍应用之前，波状发热曾被认为是典型的热型，因此，曾把布鲁菌病称为“波状热”。热波的数量、持续时间和强度等差异很大。波与波之间的间隔不一，短者3～5天，长者数周。波状发热多见于羊种布鲁菌感染。近年来，波状热型已属少见。
布病患者在高烧时一般仍然是神志清醒，甚至自觉尚好；但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。迁延性的布病患者，体温可能出现波动状态，波与波之间间隔不一。短者3~5天，长者数周。
（2）多汗：多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多，是其特征。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦躁，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。
（3）疼痛：急、慢性期布病患者都可以发生骨关节与肌肉的疼痛。在急性期关节与肌肉疼痛呈游走性与风湿颇为相似。主要在大关节，疼痛十分剧烈。慢性期的关节疼痛一般局限于某一部位，并以骶、髂、膝、肩、肘、踝等大关节处为常见。多为持续性钝痛，常因过劳或气候变化而使疼痛加重。其他部位的疼痛，如部分病人脑膜受到侵犯有相当剧烈的头痛和脑膜**症状，眼眶内疼痛和眼球胀痛等。
神经痛，多因神经干或神经根受累所致。根性神经痛多发生于病后2~3日，以腰骶神经根居多，患者腰部及两下肢剧痛。神经干病变多发生于肋间神经，坐骨神经。
（4）乏力：几乎全部病人都具有此症状。患者自觉疲乏无力。
（5）其他症状：急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎或其他更严重的合并症症状。并且常表现为食欲不振，腹泻、便秘，顽固性咳嗽。少数女患者可见有流产。慢性期患者常表现为精神抑郁不振，表情淡漠，失眠，烦躁不安，易于激动，畏寒喜暖，四肢发冷，阳痿，遗精，自觉手足发烧等。
2  主要体征
（1）皮疹：急性期患者出现各种各样的充血性皮疹，持续时间短。还可见到出血疹，水疱疹，类似天花的脓疤疹等。少数患者可出现皮下出血性紫斑。
（2）淋巴结肿大：有些患者可以出现淋巴结肿大。不仅有局限性淋巴结炎而且还可以发生多发性淋巴结炎。个别患者淋巴结化脓形成瘘管，在脓汁中可以分离到布鲁菌。
（3）骨关节变化：骨关节系统的损害是布病的主要体征之一。可发生于布病各个期，但慢性期多见。关节肿大，多数由滑膜炎、关节周围炎，关节旁组织炎，关节炎，骨关节炎和滑囊，腱鞘炎症性变化弓起。
关节粘连。在个别病例中，可以发生部分的或完全的关节粘连。使关节呈屈曲畸型或强直以及肌肉萎缩等。脊椎受累，寻者被迫处于固定的弯曲状态。
形成脓肿。它仅偶见于个别病例。
（4）肝脾肿大：国内资料，急性期肝肿大占21.31%，脾肿大占10.13%；慢性期肝脾肿大占4.26%。肿大的肝脾质软、中等硬。由于肝脏损害，可出现黄疽。
（5）软组织肿胀：各期布病患者均可发生软组织的损害，比如筋膜、腱膜、关节囊、关节周围组织及肌肉等。形成蜂窝组织炎和纤维组织炎，出现大小不同的结缔组织结节及浸润。慢性期患者较常见。


二、鉴别诊断

在临床实践中，常常见到一些疾病的表现与布病甚为相似，如果不很好地注意和其他疾病进行鉴别，常常会造成误诊和漏诊。

1、布病与风湿病的鉴别：
主要区别是布病多以侵犯大关节为主，风湿病则以侵犯小关节为常见。在风湿病时，经常见到红细胞沉降率加速，中性白细胞增多，心脏瓣膜常见损害。这在布病是罕见的。而淋巴结合肝脾综合征在风湿病时极少看到。此外，水杨酸制剂，对风湿病有明显疗效，应用于布病只能起暂时缓解疼痛的作用。实验室检验：风湿病抗“O”试验为阳性，布病试管凝集和皮肤检查等反应是阴性，而布病正相反。

2、布病与伤寒、副伤寒的鉴别：
布病患者在急性发病期：可能与伤寒混淆。主要区别，伤寒起病急，高热，神昏谵语，烦躁不安，脉相对缓，体温与脉搏的分离现象，蔷薇疹以及消化系统症状等与布病不同。
实验室检验：伤寒为肥达氏反应阳性，伤寒菌培养阳性；布病特异性检验均为阳性。由于副伤寒临床表现与伤寒极为相似，所以与布病的鉴别要点基本同伤寒。

3、布病与结核的鉴别：
主要区别。结核病人一般明显的消瘦，苍白或颊部渐红比较显著。布病没有结核病所特有的心动过速。结核病很少有肝脾肿大。代偿失调的结核病人血沉一定增快，而慢性布病患者常属正常。虽然痰内查不到结核杆菌不能排除肺结核，但是查到阳性结果可以确定诊断。胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义。
结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现：淋巴结核多粘连成块，破溃流脓形成瘘道有瘢痕，布病性淋巴腺炎很少有破溃发生。
侵犯骨关节系统，可用X线照片鉴别。布病是增殖性改变，关节面模糊；后者呈破坏性改变，有时见圆形或不整形虫蚀样改变。布病常侵犯脊椎，引起椎体破坏，但发生寒性脓疡者极其少见，且在椎体破坏的同时有极其明显的骨质增生性反应。结核脊椎体病多破坏椎体前部，使椎体呈楔状变形，井形成脓疡。两者的X线征象截然不同。

4、布病与败血症鉴别：
主要区别：败血症常有化脓性传染病灶，中毒症状严重，大多发生高热，呈驰张热者居多。严重病例可见神志不清。狂躁或谵妄，甚至出现昏迷或休克。白细胞计数多增高，以中性粒细胞增高显著，多数患者有进行性贫血；血培养可
以发现其他病原菌。布病高热时神志清楚，甚少谵妄。白细胞减少，淋巴细胞相对增多，试管凝集和皮肤过敏反应阳性。

5、布病与疟疾鉴别：
主要区别：布病发病时没有疟疾发作时的那种有规律性的热型。没有观察到疟疾象布病那样运动器官及生殖器官的损害。未稍血涂片可发现疟原虫。布病特异性实验室检验为阴性。

6、布病性关节炎与化脓性关节炎鉴别：
主要区别：化脓关节炎常查到原发感染灶，关节肿胀疼痛严重，关节积液为脓性且不易吸收，血常规化验白细胞显著增高。布病特异性实验室检验为阴性。

7、氟骨症：
主要区别：氟病地区的饮水、蔬菜或粮食含氟量高。氟病疼痛部位广泛，固定、不伴有肿胀，不发烧，多有氟斑牙存在；X线检查时骨质改变明显；尿氟、发氟高于正常值。
8、其他需鉴别的疾病：如Q热，土拉伦菌病，耶尔辛氏菌病和神经官能症等。

三、治疗：

参见：https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... ge=1&highlight=


补充资料：

现阶段布病的临床特点

近年来，布病多为轻型经过。不典型病例较常见。甚至在畜间出菌率相当高的地区，也很少发现急性典型病例，以隐性感染或慢性感染病人居多。发病率低，疾病持续时间比较短、神经系统、支持——运动器官和泌尿生殖系统的损害也显著减少、疾病有良好的经过。研究证明，广泛使用抗菌素不仅使疾病的临床经过轻和预后良好，而且影响病原体的致病性。
有的学者曾作过对比观察，发现近年布病症状和体征有明显减轻的趋向。其特点是：发热期短，高热患者明显减少，中毒症状轻微，没有明显的肝脾肿大，关节，肌肉，骨骼等没有发现明显的客观变化，周围神经的损害明显减轻；神经丛和中怄神经系统的损害很少发现，生殖器官损害的发生率显著减少，绝大部分病例的试管凝集试验是低效价，变态反应强阳性者也大大减少。

清*

烦请大家自己解密，谢谢合作。

t****n

谢谢你提供病例，学习了，送花给你。

中***局

学习了,很多病例最后还是靠实验室检查才能确诊,不能只靠猜测..........

h****w

谢谢！又有收获。
曾经注意到了楼主提供的病例是维吾尔族人，也考虑了是否与生活环境和生活习惯有关系，并查阅了传染病学资料，但最后还是考虑了一个常见病。

邀**松

谢谢开心军医的好病例，这个病例我学到了不少东西。我的分析也考虑了感染（用胆道肿瘤并发），排除了结核、伤寒（这两个病发烧一般不会出现寒战）、但是布氏菌病的表现多种多样。这个病例以消化道症状伴发烧为主诉，我只想到了消化道疾病——思路局限的毛病！！但是楼主病史没有提及布氏菌病主要的症状——大汗（不管是阳性或阴性症状对鉴别都有意义），
这个病例给我最大的难题是：
     

右下肺咳闻及湿啰音——消化道出血——腹膜**征阳性——发烧  —— B超胆囊炎。 用一元论诊断太难了！

  
      从这个病例可以看出对诊断传染病有时候就算没有明确接触史、传染源也应该考虑。