唉！髓内钉断了

c****y

男，43岁，身高168CM，体重70KG，2005年10月10日受伤致股骨骨折，2005年10月13日手术行交锁髓内钉钢丝固定术，术后一个月开始扶拐杖下地活动，2006年7月20日开始去拐杖行走，7月29日再次出现大腿畸形伴功能障碍照片示再骨折伴髓内钉断裂。好郁闷呀。。。。。
   问题：1，手术失败的原因及预防？
              2，目前如何处理最好？

c****y

补充：术 前的X片

兔*哥

看术后的片子，近10个月了内骨痂外骨痂不是很好，骨折愈合的质量很差。
这可能与手术开放复位骨膜及软组织破坏较大，再加上扩髓，即骨折内外血运都破坏。
术后没有必要扎这么多的钢丝，骨折对合缝隰较大，这都容易导致骨不连或者即使骨折愈合了质量也很差。
断钉的原因三方面，医源的操作，钉子的质量问题，及患者使用不当。
现在处理，免费更换一根更粗大的髓内钉，钢丝全拆了，可以不植骨，但一定要尽量扩髓，要坚强的内固定！

w****0

看了手术后片子。
骨折伴髓内钉断裂那是很正常的。
大多这样的病人都是因为骨折比愈合或延期愈合。
现在的处理更换一根更粗大的髓内钉较好点，钢丝必须全拆了，现在都不用钢丝捆绑了。
整理骨折当。必要时可以考虑植骨。加强外固定。
手术后结合中医加强骨折的愈合。

s****g

目前的情况，应立即取出带锁髓内针及钢丝，重新采用钢板内固定+植骨补救。

安**生

呵呵很典型的病例，请大家积极发言！建议楼主以后发病例时提供病史再详细些，比喻患者是股骨上段还是下段骨折？X线片也没包括关节！

文**龙

同意2楼的意见，大家也补充的很好，我们的经验是断钉的必然植骨，钢丝棒的太多了，虽然是粉碎骨折，骨折块较多，但是捆绑势必影响血运，而且电解的厉害！
顺便问下楼主患者练功是不是不好阿，肌力不平衡也是造成断钉的一种原因，术后练功还是很重要的！

c****y

多谢！病人属于矮胖型，练功不是很听医嘱，尤其是术后一直未复查X片，所以有这种可能性。

z***5

支持兔八哥！但是补充一下我个人意见：１．再次手术放弃髓内钉！因为现在片子显示：骨折没有太多碎块！再者，原来的髓内钉已经造成髓内的扩大，看现在片子好象粗细合适程度还可以，粗一点的可能造成再次骨折．我建议用钛制有限接触板！但必须少剥骨膜，剥的骨膜仅够板的宽度即可！２．必须彻底清创折断后植松质骨！术后注意锻炼方式！
　　　手术失败原因：１．上次手术肯定局部骨膜剥离严重！不然你也不会复位的这么好．２．不该用钢丝固定．因为局部用不同的内植物会造成局部电解严重！内植物内部性质改变！３．锻炼方式不对！认真看后，髓内钉不是断一节！而是好几节！４．内固定的材质值的推敲！

z***5

看片子好象是股骨下段骨折倒打股骨钉！

w****i

原帖由 z7915 于 2006-8-4 21:31 发表
看片子好象是股骨下段骨折倒打股骨钉！

不是，也不应该是。

三**流

同意以上观点，补充一点：患者术后下地时间可适当延长至2个月，术后1年内建议患者复查1次/1-2月。交锁钉固定很容易术后骨不连，定期复查，术后如发现无骨痂生长或较少，则考虑取出一端锁钉，靠行走加压来促进骨愈合。此病例中患者术后9个月发生内固定断裂及骨折端再次骨折，按一般骨折愈合，术后7月骨折基本可愈合，内固定承受应力大大降低，如不受外伤，很少会出现断裂。我估计此患者如术后3-4月左右复查应可发现骨折延迟愈合，及早处理可避免断钉发生。

h**l

交锁钉固定术后有一定比例发生骨不连、不愈合,资料上看应改为术中剥离过多破血供。再次手术是不是仍然选用髓内钉值得商榷，个人经验当放弃，建议选用LISS微创固定，尽量减少断端及骨膜血供。断端可适量植骨。曾有4-5例类似病例，术后均完全愈合。

z****2

支持9楼的意见。
        本人意见：1不宜再用髓内钉，建议用钢板内固定+植骨治疗。2：术后适当的推迟患肢的负重时间。3：术后可采用物理治疗，促使骨痂生长。4：术后应注意防关节僵硬。
        手术失败的原因：
         1：骨膜剥离严重，影响骨痂生长，骨折延期愈合。2：功能锻炼失误，负重过早。骨折线达到髁上，早期负重对骨折愈合不利，并可至内固定折断。3：再度外伤的可能。带锁的髓内钉非强大的外力不可折断。4：材料的质量问题。

[ 本帖最后由 zwh522 于 2006-8-6 23:39 编辑 ]

顾*杰

43岁的患者!1个月没古枷也不足为怪!术后有没考虑补钙的问题!

兔*哥

[size=-1]楼上的说这钉子断了好几截，我看不错来，一般是不会断成好几截的！

东****6

楼主既然当初予以切开骨折断端达到解剖复位，骨膜剥离太多，为什么不选择钢板？这种办法已经失去了髓内钉固定的意义了。
下一步在取出髓内钉时予以钢板内固定外加植骨

飞***8

4道钢丝对骨折段端血运的破坏太大了，因而影响了骨折的愈合，骨折没愈合以前负重必然造成髓内钉的断裂，尽量不用钢丝固定，可以用螺丝钉啊
下一步的 治疗取出钉子换一根粗点的，应该植骨

尚*开

原因可能为:1病人负重过早2内固定质量有问题3术中骨膜剥离太多
处理:去除所有内固定,改用合适带锁髓内钉

p****r

赞同z7915 意见，复位这样好是有代价的，再说你可以用可吸收线的，有空看看美国人做的手术，你不会这样做了，在国内是有误区的，你追求复位良好是可以理解的，因为家属喜欢这样，在国内行医的会看患者，这个用外固定架也许会很好，拙见，你做的可以了！！！

d****0

说得好
统一

牛*韩

骨折后髓内钉断裂是很正常的，多是因为延期愈合，再就是当时的软组织损伤太重或是操作不当骨膜剥的太多。更换一根髓内钉，钢丝必须全拆了，必要时可以考虑植骨。

和**震

象这种我建议还是再用髓内钉,钢丝去除,植骨,还可以局部注射金葡液!!!!!!!!!!!!碰到过类似的病人,但是胫骨,主钉断了,这样做了效果可以!!!!!!!!

h***w

说实话，现在看到髓针外面绑着钢丝就难过，现在髓针成为主流是不错，但不是让你这样来用的。
现在基层医生对骨折病人的治疗中保护软组织的重要性认识不够，只顾追求解剖复位而全然不顾对骨折端血运的破坏，这个病人的治疗就是一个典型的例子，手术最后失败的原因就在于此，骨折没能愈合，病人又不可能永远不活动，质量合格的产品也必将断裂。（适用于今日的AO原则是：1.通过骨折的复位及固定重建解剖关系；2.按照骨折的“个性”及损伤的需要使用固定或夹板重建稳定性；3.使用细致操作及轻柔复位方法以保护软组织及骨的血供；4.全身及患部的早期和安全的活动锻炼。－－《骨折治疗的AO原则》）对于这样的骨折能不切开断端闭合做就闭合做，不行可以在断端有限切开帮助主钉插入，不为了追求碎块的复位做广泛的切开，那样只会破坏断端的血运而，对于原始片显示的碎块只适于采用间接复位的办法，总之以不剥离碎块的骨膜为原则，否则宁可不动它，也许有人担心这样大的碎块移位这样多会不会不愈合，我见过比这更大，移位更远的骨折，闭合置入髓针3个月后周围还是形成了大量的骨痂，虽然没有最后的随访结果，但是愈合应该是没有问题的。
目前的处理首先要取出断裂的髓针，从片子上看无论是股骨中上段顺行穿钉还是下段骨折逆行穿钉，幸运的是取出不困难，正常取出钉子的头部后可以容易的在骨断端取出尾部，钢丝一定要取出，需要注意的是二次手术仍然要注意保护血运。再次内固定的方式有限接触钢板和扩髓后插入更大一号的髓针均可行，本人倾向于髓针，再度的扩髓可以激活机体自身的愈合机制。剔除断端纤维瘢痕组织和明显硬化的骨质后植骨也一定要进行。

c****7

本人同意取出髓内钉及钢丝，建议再次髓内钉固定并植骨（一定）一定要清除断端硬化的骨质和瘢痕。髓内钉不一定要更大一号，否则影响髓内血运而影响骨折愈合。手术失败的原因；术中剥离骨膜过多影响了血运。

h***w

选用更大一号髓针的理由：选择更大一号就意味着术中要扩髓，扩髓相当于内植骨，扩大髓腔时产生的骨屑是良好的植骨材料，多数情况下可代替植骨，扩髓时产生的生物**效应能**骨痂生长，有利于骨折愈合。临床资料显示扩髓的带锁髓内钉固定优于不扩髓者，对于陈旧性骨折来讲，扩大髓腔是一种新的组织损伤，有学者提出组织损伤早期能释放骨活性物质，对骨折愈合有利。
至于所谓扩髓影响髓内血运影响愈合不必担心，首先扩髓对髓内血运的破坏是暂时的，术后能迅速恢复，而且骨折的愈合主要还是靠外骨痂。

t****4

感谢楼上各位的指点