T型引流管拔除后胆漏的探讨

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行胆总管切开探查时放置T管对胆总管可取得良好的支撑引流的作用，故被广泛的应用于临床。多在术后2周且经T管逆行胆道造影证实胆道无狭窄、无残余结石、胆总管下端通畅并见T管窦道形成完全即可拔除T管［4］。但常规拔除T管后，仍有少数患者可能出现胆漏。Corbett［5］  对英国医生的问卷调查后推定其发生率约为0.84%，国内报道发生率为0.45%～10%［6］，我院的统计发生率约3.29%。
   
    3.1  拔T形引流管后胆漏原因  形成胆漏的原因有：（1）病人因素：病人因素是导致T管探查术后窦道形成不完全的主要原因。①年龄：年龄越大，组织修复能力越差，即胶原纤维构架能力弱，术后围绕T管形成窦道所需时间长，且不完全，窦道和腹壁粘连不牢固，易出现拔T管时因窦道撕裂及形成不完全所致胆漏。本组中胆漏病人平均60.3岁，无胆漏者平均53.6岁。②营养状态：营养不良者往往术前就合并低蛋白，而术后短期内又处于负氮平衡，加重了低蛋白血症。低蛋白影响细胞免疫功能，损害自身防御机制，而窦道形成的过程本身就是机体自我防护的体现。此外，血浆蛋白减少必将影响纤维蛋白的合成，导致窦道形成能力的下降。本组病人发生胆漏者血浆白蛋白水平(33.4±2.5)g/L较无胆漏者(37.9±1.7)g/L低。③慢性疾病：常见影响组织愈合能力的慢性疾病有贫血、肝硬化、腹水、白血病及糖尿病等，本组中胆漏的10例患者4例合并糖尿病，胆漏病人的血红蛋白浓度低于无胆漏者。④放、化疗病人。（2）医源性因素：①术中解剖胆总管过长、影响血供。②胆总管切开部位非正前壁。③选取T管过粗，留置T管横壁过长、修剪不平。④缝合胆总管过密，缝线过粗，误缝T管，影响局部血供或形成胆瘘。⑤T管腹腔内行径扭曲、过长。⑥腹腔引流管和T管无间隔。⑦T管出腹壁戳孔过小。 ⑧药物：文献报道皮质激素对窦道形成的炎症反应，血管与成纤维细胞增殖期，肉芽组织成熟与胶原形成期都有抑制作用。此外应用皮质激素可有5.5％～14％的患者发生糖尿病，影响窦道形成，阿司匹林各种抗炎剂和精神药物的某些作用与皮质激素相似，本组胆漏病人中2例围手术期有应用皮质醇激素的病史。所以术前长期服用上述药物或抢救AOSC时应用大剂量皮质激素，拔管时间应推迟。（3）胆总管下段梗阻：胆总管下段残余结石或良性**狭窄致胆道梗阻，经T管造影可以诊断，此时拔T管易发生胆漏。（4）拔管原因：术中缝合胆总管切口固定T管时，若缝合过紧，拔管时缝线可撕裂胆管；若T管两臂过长或两臂之间末剪出缺口，拔管时阻力增加，或拔管时用力过大皆可致引流口撕裂扩大；术中误逢T管拔管时可发生胆瘘。有文章报道胆漏与T管横臂对窦道或胆总管壁的损伤有关，占73.7%［7］。
   
    3.2  处理  拔T管后若出现腹痛症状及局限性腹膜炎体征可立即从原窦道置人橡胶引流管接负压吸引，禁食、补液和用抗生素。B型超声证实腹腔内局限性积液，可在超声定位下行穿刺抽液或腹腔置管引流。局限性胆汁性腹膜炎如处理得当，保守治疗可获成功。若胆漏较多，可适当配合生长抑素及生长激素的序贯治疗，前者可减少胆汁分泌，后者可促进瘘管愈合，也可经纤维内镜放置鼻胆管或留置肝胆管内支架管以促进瘘口愈合［8］。但仍需严密观察腹部体征变化，若出现急性弥漫性腹膜炎则需及时手术治疗，本组10例胆漏的病人中，1例再行开腹手术；9例于原T形管引流孔处置入引流管持续引流，历时3～20天后愈合。1例开腹手术者T形管周围无完整窦道形成（术后26天拔除T形管），于胆总管开口处置入一橡胶引流管体外引流，又经历33天后拔除，病人恢复良好。
   
    3.3  预防  预防措施有：(1)Ｔ管的安放:采用合适口径的橡胶Ｔ管，横臂长度适中，一般1.5～2.5ｃｍ为宜，两端剪成斜面，横臂剪去小于周径的一半，长臂连接处对侧剪去的三角形小窗在短臂对合后外凸0.1～0.2 ｃｍ为宜，缝合胆管不能过紧也不能稀疏，谨防缝到Ｔ管，并用注射器沿Ｔ管注入生理盐水以观察胆管壁是否渗漏及胆总管下端通畅情况。用游离带血管蒂大网膜固定于胆管壁，并将大网膜包绕Ｔ管周围促使窦道形成；Ｔ管的放置应遵循短而直的原则，避免长臂在腹腔内留置过长造成扭曲，皮肤戳口应尽量偏外以降低垂直高度，使Ｔ管内静水压下降，并将Ｔ管牢靠的固定于腹壁，禁止牵拉。(2)对愈合能力差有可能发生Ｔ管周围漏的患者，应加强营养，纠正水电解质紊乱，必要时行TPN治疗，并预防性应用抗生素，术后应用大剂量维生素A、C及微量元素锌有助于组织的生长修复，与皮质激素同时应用可部分逆转皮质激素的副作用。Ｔ管可接负压引流以减少Ｔ管周围漏的发生。(3)术中探查胆总管或取石动作应轻柔，不能施用暴力，必要时结合术中Ｂ超或胆道镜以防止胆道损伤或遗留胆道疾病造成流出道不畅。(4)胆总管探查Ｔ管引流术后，常规应在Ｗinsloiw孔处放置腹腔引流管，根据腹腔引流管引流量的多少、性质、有无胆汁，决定拔管的早晚，对胆漏的预防非常重要。（5）年老体弱，需延迟拔管时间，延至３周以上为宜，有时延至１个半月，甚至２个月后［9］，必要时带管出院嘱一定时间后再拔管。（6）注意T管的妥善固定防止误拔。（7）拔管前用注射器抽吸T管减压。 （8）拔管时操作一定要轻柔，最好用食指和中指轻压T管两侧，轻轻旋转T管，缓慢拔出T管。（9）拔出T管后，立即用细导尿管从原窦道轻轻置入，保留至无异常反应后再拔除。
   
    在我们的资料中，无胆漏病人T管拔出的平均天数是(24.3±6.5)天，10例拔T管后胆漏病人的平均拔管时间为(28.7±7.3)天，后者的时间更长。有人对30例置Ｔ管的病人在Ｔ管旁又另置一小管，定期经小管作窦道造影，以明确窦道是否完整形成，结果发现30例术后窦道造影完整形成时间分别为3天12例(40.0%)，5天13例(43.3%)，7天2例(6.7%)，9天2例(6.7%)，35天1例 (3. 3%)［10］。从病人的一般状况看，发生胆漏病人的血浆白蛋白水平和血红蛋白浓度均较无胆漏者低，且合并有糖尿病的较多，故此我们提出T形引流管拔除后胆漏的主要原因是病人的营养状态差，合并症多，而不是单纯延长T形引流管的保留时间就能避免的，T形引流管保留的时间长除了增加护理工作外尚可以造成水电解质丢失过多、胆道感染、T管压迫致胆漏、肠瘘乃至并发急性十二指肠溃疡大出血等［11］。我们的体会： （1）术中T管的放置遵守短而直的原则；（2）T管手术结束前可将大网膜覆盖T管周围，帮助窦道形成；（3）加强术后的支持治疗，提高病人的营养状态，对营养状态差的病人可适当延长拔管时间。

波*

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