UID83945
阅读权限100
专业分
贡献分
爱医币
鲜花
注册时间2005-12-28
|
马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册
x
记录类型: 首次病程记录 记录时间: 2010-10-21 17:24:33
病例特点:
(1)青年女性,既往体健。
(2)停经7月余,持续性上腹痛伴恶心、呕吐1天。
(3)入院查体:体温36.2℃,心律160次/分,呼吸48次/分,血压144/93mmHg,吸氧下血氧饱和度95%,双肺无啰音,心律齐,腹部膨隆,肝脾触诊不满意,上腹部压痛,无明显反跳痛,双下肢无水肿。产科检查:宫高31cm,腹围100cm,胎位LOA,宫缩不规律,持续胎心监护胎心在70-125次/分间波动,无**流血、流水。
(4)辅助检查:2010-10-21尿常规:尿蛋白3+,尿酮体3+,心电图:窦性心动过速,产科B超:双顶径8.5cm,股骨长6.2cm,胎儿心律75-128次/分,羊水最大深度6.2cm,胎盘位于后壁,成熟度I级,孕妇阵发性腹痛,腹痛加剧时,胎儿心律减慢,较慢时达75-90次/分,伴脐动脉S/D测值明显增高,部分时段未探及舒张期血流信号,腹痛缓解时脐动脉S/D测值未见明确异常。超声印象:单活胎,头位,胎儿心律不齐。肝胆胰脾彩超:胰腺体积增大,肝右前叶高回声结节:血管瘤可考虑,右肾积水。
初步诊断: (1)重度子痫前期
(2)胎儿宫内窘迫
(3)腹痛原因待查
妊娠期急性胰腺炎?
胎盘早剥?
妊娠期急性脂肪肝?
(4)31+6周妊娠 G4P1L1 LOA
诊断依据: (1)停经7月余,持续性上腹痛伴恶心、呕吐1天。
(2)入院查体:腹部膨隆,肝脾触诊不满意,上腹部压痛,无明显反跳痛,产科检查:宫高31cm,腹围100cm,胎位LOA,宫缩不规律,持续胎心监护胎心在70-125次/分间波动,无**流血、流水,双下肢无水肿。
(3)辅助检查:2010-10-21尿常规:尿蛋白3+,尿酮体3+,心电图:窦性心动过速,产科B超:双顶径8.5cm,股骨长6.2cm,胎儿心律75-128次/分,羊水最大深度6.2cm,胎盘位于后壁,成熟度I级,孕妇阵发性腹痛,腹痛加剧时,胎儿心律减慢,较慢时达75-90次/分,伴脐动脉S/D测值明显增高,部分时段未探及舒张期血流信号,腹痛缓解时脐动脉S/D测值未见明确异常。超声印象:单活胎,头位,胎儿心律不齐。肝胆胰脾彩超:胰腺体积增大,肝右前叶高回声结节:血管瘤可考虑,右肾积水。
鉴别诊断:
(1)妊娠合并原发性高血压:孕前有高血压病史,血压>200/120mmHg,而无自觉症状,不伴水肿,一般无蛋白尿和管型,眼底检查小动脉变细,有动静脉压迹,呈动脉硬化表现,视网膜出血或渗出,产后降至孕前情况。与患者病史不符,可鉴别。
(2)
妊娠合并慢性肾炎:非孕时有急性肾炎病史,孕前有高血压,水肿明显,尿蛋白多,持续,有各种管型,尿素氮增高,眼底检查动脉硬化,动静脉压迹,视网膜有棉絮状渗出和出血,产后减至孕前水平。与患者病史、体征不符,可鉴别。
(3)
妊娠期胆汁瘀积综合征:妊娠晚期出现瘙痒、黄疸为主要症状的综合征,查肝功可有胆红素、胆汁酸升高,可伴有消化道症状,该患者无瘙痒、黄疸症状,待肝功结果回报后进一步排除。
诊疗计划: (1)产科护理常规,通知病危,吸氧,禁食水,持续心电监护、胎心监护;
(2)完善相关辅助检查,如血常规、血型、凝血常规、肝炎六项、输血前四抗体等;
(3)请心内科、消化内科急会诊,指导治疗;
(4)急症剖宫产终止妊娠;
(5)向患者及其家属交待病情,取得理解,配合治疗;
(6)向上级医师汇报病情。
记录类型: 首次医患沟通记录 记录时间: 2010-10-21 17:34:24
地点:产科医护办公室
沟通内容:根据患者病史、症状、体征、辅助检查,目前诊断为:重度子痫前期 胎儿宫内窘迫 妊娠期急性胰腺炎?胎盘早剥?
妊娠期急性脂肪肝?31+6周妊娠 G4P1
LOA。入院后持续心电监护、吸氧、持续胎心监护,通知病危,完善相关辅助检查,请心内科、消化内科急会诊,指导治疗。患者目前病情危重,存在胎儿宫内窘迫,不宜继续待产,建议急症剖宫产终止妊娠,但手术亦有较大风险性,术中术后随时可能发生肝肾功能衰竭、肝性脑病、昏迷、严重腹水、多器官血栓栓塞、休克、心脏猝死、产后出血、DIC、甚至死亡等并发症,必要时需行子宫切除术,术后需转入重症监护室治疗观察,费用昂贵,治疗效果不可预期,极有可能发生患者死亡,人财两空,以上情况均需向患者家属讲明,其表示理解并接受目前治疗方案,全力配合治疗。并签字:
记录类型: 术前小结 记录时间: 2010-10-21 17:40:53
患者 因“停经7月余,持续性上腹痛伴恶心、呕吐1天。”入院。
简要病情:
入院查体:体温36.2℃,心律160次/分,呼吸48次/分,血压144/93mmHg,吸氧下血氧饱和度95%,双肺无啰音,心律齐,腹部膨隆,肝脾触诊不满意,上腹部压痛,无明显反跳痛,肠鸣音不清楚,产科检查:宫高31cm,腹围100cm,胎位LOA,宫缩不规律,持续胎心监护胎心在70-125次/分间波动,无**流血、流水,双下肢无水肿。辅助检查:2010-10-21尿常规:尿蛋白3+,尿酮体3+,心电图:窦性心动过速,产科B超:双顶径8.5cm,股骨长6.2cm,胎儿心律75-128次/分,羊水最大深度6.2cm,胎盘位于后壁,成熟度I级,孕妇阵发性腹痛,腹痛加剧时,胎儿心律减慢,较慢时达75-90次/分,伴脐动脉S/D测值明显增高,部分时段未探及舒张期血流信号,腹痛缓解时脐动脉S/D测值未见明确异常。超声印象:单活胎,头位,胎儿心律不齐。肝胆胰脾彩超:胰腺体积增大,肝右前叶高回声结节:血管瘤可考虑,右肾积水。
术前诊断: 重度子痫前期 胎儿宫内窘迫 腹痛原因待查 妊娠期急性胰腺炎? 胎盘早剥? 妊娠期急性脂肪肝? 31+6周妊娠
G4P1 LOA
手术指征: 重度子痫前期 胎儿宫内窘迫 妊娠期急性胰腺炎?胎盘早剥?妊娠期急性脂肪肝?
拟施手术名称和方式: 子宫下段剖宫产术
拟施麻醉方式: 静吸复合麻醉
注意事项:
术中注意出血及抢救新生儿准备,术后注意生命体征变化,刀口情况及**流血情况,术后转入ICU治疗。已将手术的必要性及术前、术中、术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明,患者及家属同意手术,并在手术协议书上签字。
记录类型: 术后首次病程记录 记录时间: 2010-10-21 19:38:04
患者因“胎儿宫内窘迫 重度子痫前期 腹痛原因待查 胎盘早剥? 妊娠期急性脂肪肝? 妊娠期急性胰腺炎?
31+6周妊娠”于今日18:20在静吸复合麻醉下行子宫下段剖宫产术,术前主任医师与麻醉师及巡回护士共同核对患者身份后开始手术,术中见腹水呈乳黄色,量约100ml,羊水呈洗肉水样,以LOA位娩出一男婴,早产儿貌,1分钟阿氏评分5分,5分钟阿氏评分7分。胎盘胎膜娩出完整,检查胎盘见约1/3有陈旧性血性压迹。宫缩好,0/I肠线全层缝合子宫及膀胱反折腹膜。探查双附件无异常,放置盆腔引流管一根。术中请肝胆外科医师会诊,给予腹腔低位引流管左右各一根,逐层关腹,皮下放置引流条两条。手术顺利,麻醉满意,出血约250ml,术后血压160/100mmHg,于19:20与麻醉师及巡回护士再次共同核对患者身份后转入ICU。术后给予抗生素预防感染,保肝治疗,注意生命体征变化,刀口出血、渗血情况、子宫收缩及**流血情况。已将手术情况告知患者及家属。胎盘胎膜送病理学检查。术中请儿科会诊后,新生儿转入儿科监护室治疗。
记录类型: 抢救记录 记录时间: 2010-10-21 19:42:27
抢救时间:2010-10-21 19:20
抢救经过:患者因“停经7月余,持续性上腹痛伴恶心、呕吐1天。”入院,入院查体:体温36.2℃,心律160次/分,呼吸48次/分,血压144/93mmHg,吸氧下血氧饱和度95%,双肺无啰音,心律齐,腹部膨隆,肝脾触诊不满意,上腹部压痛,无明显反跳痛,肠鸣音不清楚,产科检查:宫高31cm,腹围100cm,胎位LOA,宫缩不规律,持续胎心监护胎心在70-125次/分间波动,无**流血、流水,双下肢无水肿。辅助检查:2010-10-21尿常规:尿蛋白3+,尿酮体3+,产科B超:双顶径8.5cm,股骨长6.2cm,胎儿心律75-128次/分,羊水最大深度6.2cm,胎盘位于后壁,成熟度I级,孕妇阵发性腹痛,腹痛加剧时,胎儿心律减慢,较慢时达75-90次/分,伴脐动脉S/D测值明显增高,部分时段未探及舒张期血流信号,腹痛缓解时脐动脉S/D测值未见明确异常。肝胆胰脾彩超:胰腺体积增大,肝右前叶高回声结节:血管瘤可考虑,右肾积水。入院后持续心电监护、吸氧、持续胎心监护,通知病危,完善相关辅助检查,请心内科、消化内科急会诊,指导治疗。患者病情危重,存在胎儿宫内窘迫,不宜继续待产,建议急症全麻下行剖宫产终止妊娠,手术过程顺利,术后早产儿转入儿科监护室治疗,患者转入重症监护室治疗观察,费用昂贵,治疗效果不可预期,极有可能发生患者死亡,人财两空,并再次向患者及家属讲明病情,其表示理解。继续治疗。
记录类型: 医患沟通记录 记录时间: 2010-10-21 19:50:20
地点:ICU。
沟通内容:患者手术过程顺利,术中出血少,**流血不多,根据患者病史、体征及辅助检查,目前诊断为重度子痫前期 胎盘早剥
胎儿宫内窘迫 31+6周妊娠分娩 G4P2 LOA 新生儿轻度窒息 妊娠期急性脂肪肝? 妊娠期急性胰腺炎?
早产儿,现患者病情危重,治疗过程中随时可能出现产后子痫、产后出血、失血性休克、心衰、肾衰、脑出血、脑栓塞、胰腺坏死、肝坏死等多脏器功能衰竭、DIC甚至死亡,且花费高,死亡率高,存在人财两空可能,向患者家属讲明上述情况,其表示理解并接受目前治疗方案,全力配合治疗。并签字:
记录类型: 医患沟通记录 记录时间: 2010-10-21 20:28:55
沟通地点:ICU
沟通内容:根据患者病史,症状和辅助检查,目前诊断重度子痫前期 胎盘早剥 胎儿宫内窘迫 31+6周妊娠分娩 G4P2 LOA
新生儿轻度窒息 妊娠期急性脂肪肝? 妊娠期急性胰腺炎?
早产儿。患者病情危重,术后入住我室,积极给予抗感染、降糖、抑制胰液分泌、保肝、减轻炎症反应、补液等对症支持治疗。并向患者家属讲明:患者病情危重,剖宫产术后,可能出现刀口感染,不愈合或延迟愈合,持续高热,治疗过程中随时可能发生产后出血,出血不止,失血性休克,术后随时可能发生肝肾功能衰竭、肝性脑病、昏迷、严重腹水、多器官血管栓塞、脑梗塞、心肌梗塞、休克、感染、猝死、DIC、甚至死亡等并发症。患者查淀粉酶1033U/L,且超声示胰腺体积增大,考虑急性胰腺炎,胰液分泌造成腹腔脏器自融,可能出现胰腺、肝脏、肾脏等器官严重受损,腹膜炎,多脏器功能衰竭,甚至死亡等。向患者家属讲明患者病情极其危重,可能发生人财两空等情况。向患者家属讲明上述情况,其表示理解并接受目前治疗方案,全力配合治疗。并签字:
记录类型: 抢救记录 记录时间: 2010-10-21 21:26:59
抢救时间:2010-10-21 20:00
抢救过程:患者因“停经7月余,持续上腹部疼痛伴恶心、呕吐1天”入院。今日在全麻下行子宫下段剖宫产术,术后返回我室。入室查体:麻醉未醒状态,双侧瞳孔等大等圆(d=2mm),光反存在,双肺呼吸音粗,双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部刀口敷料包扎,少许血性液渗出,腹部腹带外固定;双下肢轻度浮肿,双侧巴氏征未引出。入室后立即给予综合心电监护,持续气管插管接呼吸机辅助呼吸,呼吸机模式:呼吸频率:13次/分,潮气量:550ml,PEEP:3cmH2O,Ps:10cmH2O,吸入氧浓度50%,血氧饱和度维持在99%左右。综合心电监护示:窦性心律,律齐,心律154次/分,血压154/99mmHg,指尖血氧饱和度在99%,田丽娟副主任医师看过病人,查体发现患者**间断流血(少量),给予缩宫素止血,考虑腹腔感染给予头孢他啶抗感染治疗,严格控制血压在140/90mmHg左右,嘱给予乌司他丁清除自由基,吡拉西坦营养神经改善脑代谢治疗,生长抑素抑制胰液分泌,平喘化痰、护胃、补液支持、补钠等治疗,急查血气分析示:pH7.31,pCO2
34mmHg,pO2 165mmHg,Na 123mmol/L,K
3.5mmol/L,BE-8.1mmol/L,给予250ml碳酸氢钠纠酸,氯化钠注射液+10%NaCl20ml纠正电解质紊乱,急查血常规、凝血、肌酐尿素氮无明显异常,患者查血淀粉酶1033U/L,腹部超声提示胰腺体积增大,考虑胰腺炎,请肝胆外科会诊,赵守业主治医师看过病人,建议继续目前治疗,待病情稳定后复查腹部盆腔CT协助治疗。患者病情危重,继续目前抢救治疗。
将以上抢救过程告知家属,表示知情。 |
3
展开
喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行
评分
-
查看全部评分
收到3朵
|