UID25951
阅读权限20
专业分
贡献分
爱医币
鲜花
注册时间2005-4-25
|
您注意过治疗H型高血压吗？
转：
叶酸补充与卒中预防
2009年11月05日 来源：中国医学***报
——用正确的循证证据指导我国卒中预防
美国伊利诺伊大学公共卫生学院 深圳大学生物医药研究所 徐希平
每年世界卒中日都在传递并深化一种理念，即“卒中是一种可以预防及治疗的疾病”。我国是世界首位卒中高发国，卒中预防任务尤为艰巨。在众多导致卒中的可控因素中，高血压和血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平升高位居前列，且两者具有协同作用。
研究表明，75%的中国高血压人群合并Hcy升高，成为导致我国卒中高发的重要原因之一。我国学者将合并Hcy升高的高血压命名为“H型高血压”，证实了补充叶酸可预防此类高血压导致的卒中，成为了以我国人群特征为中心的卒中预防新策略。
明确“补充叶酸预防卒中”的益处
目前补充叶酸是降低Hcy最安全有效的方法之一。2007年，以我国学者为主完成并发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志上的一项补充叶酸预防卒中的荟萃分析显示，补充叶酸总体上能降低卒中风险18%，这种作用在未普及面粉强化叶酸的国家或地区（风险降低25%）、一级预防（降低25%）、服用叶酸超过36个月（降低29%）和治疗前后Hcy降低超过20%（降低23%）的情况下更显著。目前该荟萃分析已被170多篇国际期刊的论文引用，被“千名医学家”推荐为“必读”论文，并被欧洲2008年《缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南》列为重要证据。按照同样的方法对从2007年至今发表的所有12项补充叶酸防止卒中的临床研究结果（2.6万余例受试者）重新分析后发现，对于面粉未强化补充叶酸地区的人群，补充叶酸可显著降低卒中风险25%。
解析“补充叶酸预防卒中”的质疑
虽然“补充叶酸预防卒中”已获主流学术界的认可，但马蒂·卡瓦哈尔（Martí-Carvajal）等新近发表的Cochrane系统综述及牛津大学罗伯特·克拉克（Robert Clarke）等在2009年北京国际心血管***上的演讲，均对补充叶酸预防卒中持有不同观点。这些观点同样源于荟萃分析，为何面对同样的临床研究，会有不同结果呢？笔者希望通过以下分析进一步阐明叶酸对卒中等心脑血管疾病的预防效果，同时也为读者解读临床研究结果及进行荟萃分析提出建议和思考。
纳入研究的差异
不同地区人群由于危险因素不同，心脑血管疾病发病模式有所差异。在东亚（尤其是中国）进行的降压药干预试验中，卒中与心肌梗死（MI）发病比值常最高（STONE研究：卒中/MI=13；Syst-China研究:卒中/MI=6.56）。流行病学研究证实，中国人群高胆固醇血症（3%）、糖尿病（2.6%）、肥胖（7.1%）等均处于相对较低水平，而整体Hcy水平较高，75%的高血压人群Hcy＞10 μmol/L。上述证据均提示，Hcy升高可能是中国卒中高发的重要因素之一。我国传统烹饪方式会导致叶酸大量流失，且食物强化补充叶酸并未施行，因此在微量元素摄入不足的中国农村人群中进行的林县营养干预研究，对探索含叶酸的维生素/矿物质预防卒中的疗效（叶酸干预组卒中减少37%）具有独特价值。但多项国外研究[包括Martí-Carvajal等的Cochrane系统综述（6项研究）、Clark等（8项研究）及巴扎诺（Bazzano）等的荟萃分析（8项研究）]均未纳入林县研究，至少在方法上有欠缺，也在某种程度上削弱了结果的科学性。
此外，肾脏病患者Hcy水平较高，因而可能从Hcy降低中获益更多，但Martí-Carvajal等的Cochrane系统综述是唯一一项将所有肾脏病患者排除在外的分析，直接导致其统计效能最低。同时，该作者在NORVIT和WENBIT研究中错误地将维生素B6组也归入安慰剂对照组中，降低了结果的准确性。
基础叶酸水平的差异
美国和加拿大等国[根据相关法规进行屏蔽]通过全面补充叶酸，已观察到整体人群叶酸水平升高和Hcy水平及卒中风险的进一步降低。事实上，在已充足摄入并已受益的人群中，期望通过进一步补充某种人体必需营养成分来降低疾病风险，其效果必然有限。因此，入选人群的基础叶酸水平（是否已强化叶酸）可能是阅读及分析补充叶酸相关研究的首要重点，也是Bazzano、Martí-Carvajal及Clark未得出补充叶酸有益于卒中预防的最重要因素之一。
一、二级预防的差异
高质量观察性研究的荟萃分析与随机对照临床试验（RCT）的荟萃分析不仅在某种程度上互补，而且两者在结论上的一致性可为因果关联提供更充分的证据。
沃德（Wald） 的一项纳入多项前瞻性研究的荟萃分析表明，Hcy降低3 mmol/L，卒中风险下降约24%（15%~33%），缺血性心脏病风险下降约16%（11%~20%），表明***cy与卒中的关联强于与心脏病。更重要的是，我们最新有关补充叶酸RCT的荟萃分析显示，在未强化叶酸的卒中一级预防研究中，叶酸干预组较对照组的Hcy降低3.3 mmol/L，按Wald前瞻性研究的结果进行预测，其卒中风险应下降26%，而实际下降值为25%。预测值与实际值高度一致，表明Hcy变化可作为预测卒中的一个良好中间指标，同时也进一步证实了补充叶酸预防卒中的确切疗效。
值得强调的是，前瞻性研究的观察对象未罹患明显心脑血管疾病，因而可以合理地将其推广为评价某种干预措施的一级预防效果。但Clark 等的数项荟萃分析入选人群及统计分析更关注心脑血管疾病（主要是冠心病）的二级预防效果，因此研究结果只能初步证实，叶酸在心脑血管病（主要是冠心病）二级预防中的疗效不佳，无法排除叶酸在一级预防中的疗效。
探索“补充叶酸预防卒中”的中国证据
一级预防研究需要极大样本量和长期随访，如Clark所言，由于西方国家存在经费、病源等诸多问题，几乎不可能开展大型一级预防临床试验。然而，中国是卒中高发国，人群血浆Hcy水平较高且叶酸相对缺乏，加之只有少数人群通过谷物补充叶酸并长期服用维生素B，所以中国更适于开展叶酸干预预防心脑血管疾病的研究。
目前我国正在进行一项评价国产一类新药（依那普利叶酸片）治疗H型高血压的大型随机双盲活性药物（依那普利）平行对照临床研究。研究涉及的依那普利叶酸片是世界范围内唯一获批具有降低Hcy适应证的药物，也是唯一具有0.8 mg/d最佳日服叶酸剂量的药物。该项研究将会确切回答补充叶酸对心脑血管疾病一级预防的疗效，并为H型高血压防止的最佳方案提供循证依据。
循证医学的本质要求以患者为中心，在评估多项相关研究的基础上，选择适合患者的最佳方案。因此，尽管RCT的荟萃分析结果是证明药物有效性及安全性的金标准，但前提必须是对入选研究的范围和质量等进行严格评价，同时真正从人群或患者特征出发，科学缜密地对结果进行全面解析。任何不结合人群特征及临床实践，在很大程度上单纯以数据为中心的荟萃分析，无法得到正确的结论，在进行荟萃分析及解读试验结果时，这一点值得我们注意。此外，我们须明确，只有在正确的循证证据指导下，进行针对我国人群特征的卒中预防，才能真正体现卒中“可防可治”的特点。 |
|
楼主: yjb5200120
[复制链接]
发表于 2010-5-28 20:49
