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男 、7月
主诉:咳嗽4天,加重伴发热、气急2天
现病史:患儿于4天前因受凉后流清涕、干咳,3日前在当地医院就诊,口服红霉素1天,咳嗽未减轻。2日前起出现发热,体温38.5℃(R)左右,咳嗽较前明显加重,呈阵发性,喉间有痰鸣音。剧烈咳嗽时及哭闹时有轻度气促、不喘。发病后一直精神差,进食少,无呕吐及腹泻,无腹胀。现因患儿咳嗽加重而转入本院治疗。
过去史:无“肝炎、结核病”等传染病史及接触史,无药物及食物过敏史,无创伤、手术史。
个人史:
出生史:系第1胎第1产,胎龄34周早产,顺产,医院接生,出生体重2200g,出生时无窒息、产伤、Apgar评分9分。
喂养史:生后母乳喂养,4月添加蛋黄、6月添加稀饭及青菜猪肝汤,尚未断奶。未添加鱼肝油及钙剂。
生长发育史:4月时体重5.5kg、身高58cm。3月能抬头、会笑,7月能独坐,现仍不会会走。不会叫爸爸、妈妈。未出牙。
预防接种史:出生第2天接种了卡介苗、乙型肝炎疫苗,2月时接种脊髓灰质炎减毒糖丸活疫苗,3月接种百日咳 白喉 破伤风类毒素混合制剂,8月时接种了麻疹减毒疫苗,未接种流行性脑脊髓膜炎疫苗和乙型脑炎疫苗。
家族史:父母非近亲结婚,身体均健康。家庭中无遗传性、过敏性、传染性疾病患者。
以上病史记录已经陈述者认同。
体 格 检 查
T 38.8℃ P 152 /min. R 48 /min. BP 未测 BW 8.2kg
一般情况:神志清楚,精神萎靡,发育正常,营养中等,急性病容,面色发灰,呼吸稍急促。
皮肤粘膜:颜色、弹性好,无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。枕后有环形秃发,腹壁皮下脂肪厚度约1.2cm。
浅表淋巴结:未触及。
头颅:前囟门2.0cm×2.0cm,平坦。颅骨无软化及方颅。
眼:双眼睑无水肿,眼球无斜视,结膜稍充血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大,约4mm,对光良好。
耳:耳廓无畸形,外耳道无分泌物。
鼻:外鼻无畸形、可见鼻翼煽动,鼻腔无阻塞,有鼻周青紫。
口:口周微绀,口腔无溃疡,无牙,舌苔淡白,无腭裂,咽充血,扁桃体无肿大。
颈部:对称,无静脉怒张,肝颈反流症(-),气管居中。
胸部:有赫氏沟及肋缘外翻,未见“三凹症”。
肺:望:呼吸稍急促,两侧呼吸运动对称,无肋间隙饱满或变窄。
触:语颤(哭时)对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩:两肺清音,对称。
听:两肺中下部均可闻及少量中等湿啰音。无哮鸣音及胸膜摩擦音。
心:望:无心前区隆起及异常搏动,心尖搏动位于第4肋间左**线外1cm。
触:心尖搏动位置同望诊,无震颤和心包摩擦感。
叩:左界:位于第4肋间**线外1cm, 右界位于第4肋间胸骨线外2cm。
听:心律152/min,心律齐,心音有力,无杂音。
腹部:望:外形对称,稍膨隆,未见胃肠型。
触:腹软,肝肋下2.5cm,质软,脾肋下1cm,质软。无包块。
叩:呈鼓音,无移动性浊音。
听:肠鸣音稍增强,6~8次/分,无振水声及血管杂音。
**、外生殖器:无肛裂及脱肛,双侧睾丸已降,无鞘膜积液及阴囊水肿。
脊柱及四肢:无畸形,关节无异常,活动自如。
神经系统:生理反射:提睾反射(+),咽反射(+),膝反射(++),跟腱反射存在。
脑膜**症: 克氏征(-),布氏征(-)。
辅 助 检 查
血像RBC 3.8×109/L,Hb 115g/L,WBC 10.0×109/L,N65%,L35%,PLT 115×109/L。
胸片两肺纹理增粗、紊乱,两种下肺见小点片状阴影。心膈未见异常。
病 史 小 结
1. 李俊,男,7月。
2. 咳嗽4天,加重伴发热、气急2天,无腹胀及吐泻。
3. 体检:神志清楚,精神萎靡,面色发灰,呼吸急促,48/min。前囟2.0cm×2.0cm,平坦, 枕后有环形秃发。鼻翼扇动,口周微绀。咽充血。无“三凹症”,可见赫氏沟及肋缘外翻。两肺可闻及中等湿啰音。心律152/min,律齐,心音有力,无杂音。腹软,肝右肋下2.5cm,脾左肋下1cm,均质软。
4. 血像:WBC 10.0×109/L,N65%,L35%。胸片:两肺纹理增粗、紊乱,伴小点片状阴影。
讨论:
1.病例特点
2.诊断及依据
3.鉴别诊断
4.诊疗计划
注意:讨论是为培养大家分析病例的能力,所以一定要按要求来分析,讨论正确与否不重要,重要的是言之有物,对符合要求的发帖进行加分奖励。
[ 本帖最后由 别看资料 于 2009-4-12 16:49 编辑 ] |
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