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感染病总论(上)
第一章 感染病定义以及感染病与传染病的不同含义
凡由致病微生物(包括朊毒体、病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫)通过不同方式引起人体发生感染并出现临床症状者,即为感染病,或称感染性疾病。
关于感染性疾病和传染病的联系和区别问题,曾在我国医学界引起了争论,目前已基本达成共识:即传染病是感染性疾病的一种特殊类型,应归类于感染性疾病。因为传染病(Communicable diseases 或Contagious Diseases)的流行三个环节(传染源携带病原体通过传播途径感染易感者)的最终结果都是造成机体的感染。感染性疾病不仅包含了我国的法定传染病,而且涵盖了那些平时不能找出明确传染源的条件致病菌和免疫低下人群所引起的感染。因此感染病学包括了任何一种病原体所发生的感染,涉及到医院临床各个科室。
感染性疾病(Infectious Disease)是由病原体侵入机体引起的疾病,不仅属于内、儿科范围,也涉及其它临床科室。如外伤患者常见的厌氧菌感染,妇产科常见的链球菌感染以及各科室住院患者常常发生的医院内感染等,都与感染病有关。以往我国将感染性疾病统称为传染性疾病即传统的“传染病”,传染病是由传染源携带的病原体,通过一定的传播途径进行播散的疾病。而感染病不仅包括了传统的传染病和寄生虫病,而且还包括了一般情况下对健康人并无危害的条件致病菌的感染,如医院内感染和免疫力低下或免疫兼容患者遭受的各种感染,同时还包括以往不由传染病科收治的有明确病原体感染的疾病,如除猩红热以外的其它链球菌感染、多种条件性致病菌感染、住院病人中在住院期间引起的各种感染等。感染病比传染病包括的范围更广,涉及的病种更多。西方国家的感染病科不仅收治有关感染性疾病,还统管全院感染性疾病的会诊,指导各科室对抗生素的应用,以及参与全院的医院内感染的管理和防止。因此,现代的感染病概念已与既往不同,必须从想观念上予以更新。
第二章 感染病的临床诊断
第一节 病史采集要点
一、现病史 所有症状均应记明开始时间、程度、性质及演变经过。
1.详细询问起病一、
1、诱因及发病日期。急性病从本次发病算起,慢性病从首次发病算起,并注明复发时间。
2.起病急缓,有何种前驱症状,如不适、倦怠、食欲减退等。
3.发病初期的症状或体征如何,有无畏寒、寒战、头痛、腰背四肢酸痛、出汗、软弱、肌痛。
4.有发热者,其开始时刻、高低、热型变化如何;发热时其它症状有否加重,有无其它症状相伴出现;退热急缓,是否伴随出汗、其它症状减轻或消失。
5.有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐(性质及吐物性状)、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。有无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀。有无皮疹或出血点,其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。
6.入院前曾进行何种检查,其检查日期及结果如何;接受过何种治疗,尤须注意各种病因特效治疗,如化学合成药物及抗生素等,其药名、用法、用量、疗程、反应等,均宜扼要记录。
二、接触史与预防接种史
病前有无感染病接触史,具体接触时间及程度。对肝炎患者还应询问**注射史、输血史、不洁饮食史、毒害物及药物接触史。曾接受预防接种者,应询明接种名称、年月、次数及反应。
第二节 体格检查要点
1.应详细全面系统检查,特别注意神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。阳性发现应详细描写,与诊断或鉴别诊断有关的阴性结果亦应记录。 2.对于口咽主要病变(如粘膜疹、溃疡、白膜、分泌物、肿大的扁桃体),皮疹,瘀斑,血管蛛,肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块,应详加记述,必要时用图表
第三节 临床分析思路
一、发病情况分析 感染性疾病一般均有特定规律,临床医师必须对临床数据进行综合分析,以求找出其特有规律进行临床诊断,在取得病原学检测结果后即可确诊。虽然有些疾病早期不能及时取得病原学检测结果,也可从其病史资料分析中结合临床表现而取得早期正确诊断,及时治疗。
(一)感染病流行资料分析 感染病流行的季节、地区,患者个人年龄、职业、疾病接触史、不洁饮食史、特殊嗜好、既往病史、以及旅游和社会活动情况,家庭成员病史…等等,都对传染病的发生和进行诊断,存在不同价值。
分述如下
1.发病时间:冬春季节发病,多为呼吸道感染病。因季节寒冷,人类户外活动 较少,呼吸道感染病易借飞沫传播。夏秋天气炎热,生冷食品较多,且系蚊蝇孳生季节,饮食卫生注意不够时,易患肠道感染性疾病;如在野外活动,易受昆虫叮咬,可致虫媒传播的感染病。
2、 流行地区:不同地区有不同地方性感染病,或自然疫源性疾病。如热带地区常有疟疾流行,温带地区夏秋才有疟疾流行(与蚊虫孳生季节有关)。我国青海、[根据相关法规进行屏蔽]等地有旱獭等保菌动物,易有鼠疫散发或局布流行;内蒙古等牧区易有布氏杆菌病流行等。
3.不同性别、年龄、职业由于免疫状态和社会活动不同,因此所患感染病有异。如儿童易患出疹性疾病;男性于户外和田野劳动较多,军人野营训练,易接触虫媒传播的疾病或自然疫源性疾病。
4.各地区的风俗和生活习惯,卫生防疫情况以及人群免疫程度等,都对感染病的发生和流行具有一定影响。
5.个人的生活和饮食习惯、流行区居住和旅行史、疾病接触史、动物接触史、冶游史以及既往病史…等等,都对感染性疾病的诊断具有一定参考价值。
6.家庭成员疾病史:父母、子女、兄弟姊妹等家庭成员如有感染病史,因有密切接触,常可造成垂直或水平传播,或自父母遗传具有免疫缺陷。 感染病的发生除病原体通过一定的传播途径进行传播外,必须有人群的易感性才能形成流行,还必须通过自然因素和社会因素使之互相联系。自然因素主要是指地理因素和气候因素,社会因素如生活条件、风俗习惯、卫生保健设施等,均在不同程度上影响机体抵抗力,以及病原微生物、寄生虫、保菌动物和媒介昆虫的生存、繁殖、活动和传播,从而对感染 性疾病的流行起促进或抑制作用。
(二)起病态势分析
根据发病轻重缓急,可分析其可能为哪些疾病。
1.急性起病 多为潜伏期较短的急性感染性疾病。绝大多数病毒、立克次体、细菌包括某些寄生虫感染的疾病在发病时多以急骤起病方式,多有寒战发热、全身毒血症状为主要表现。如流感、麻疹、流脑、乙脑、菌痢、霍乱、伤寒、疟疾、钩端螺旋体病…等等。
2.慢性起病 多为潜伏期较长的感染性疾病,尤其是慢病毒感染。起病隐匿,或起病后逐渐加重,经过短暂的急性期转为慢性过程。如乙型病毒性肝炎、布氏杆菌病、血吸虫病、阿米巴痢疾…等。
3.病情反复或间歇发作 某些病毒性疾患,尤以有自身免疫疾患者。如慢性病毒性肝炎、回归热、疟疾、布氏杆菌病等。
(三)潜伏期推算 从患者感染至开始出现症状这一段时间称为潜伏期。各种感染性疾病的潜伏期是不一样的,同一种感染病的潜伏期长短大体有一定期限,但因病原体的数量、毒力及机体的抵抗力各异,而有一些差别。潜伏期短的如细菌性食物中毒仅数小时,流感、猩红热、百日咳仅数日;潜伏期长的如狂犬病、破伤风、乙型肝炎、丝虫病和某些疟疾可达数月,亚急性硬化性全脑炎和获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)可长达数年。潜伏期是推断流行过程、追溯感染来源、推测传播途径、制定检疫期限和提供诊断参考的依据。如同为病毒性肝炎的甲、乙、丙三型,其潜伏期各有不同:甲型肝炎为2 ~ 6周(14 ~ 42天),乙型肝炎2 ~ 6个月(60 ~ 180天),丙型肝炎2周 ~ 6个月(14 ~ 180天,短者与甲型肝炎相似,长者可同乙型肝炎)。从患者明确感染那一天起至发病时止,可大致推测其可能为何型肝炎。
(四)病程演变
1.表现有规则的不同病期急性感染病均表现有三个阶段,即初期、极期和恢复期。初期即为毒血症、菌血症及相伴症状,如寒战、发热、乏力、食欲不振以及其它不同的毒血症状等等。极期即为病原体侵犯各个器官、系统引起的机体功能障碍的不同表现,也是疾病过程中的最严重的表现,此时可出现某些典型症状和体征,重症患者死亡多在此阶段。恢复期则为机体清除了病原体,损害的器官功能逐步恢复,伴随的临床症状和体征逐渐消失。如乙型脑炎初期表现为病毒血症引起的发热、嗜睡等症状,进入极期时则表现中枢神经系统损害的症状、体征,恢复期则症状、体征逐渐消失,重征患者可遗有神经系统损害的功能障碍。再如伤寒初期体温从低逐渐升高,至极期时呈稽留高热,各种症状、体征均表现突出,还可出现肠出血、肠穿孔或溶血尿毒综合征等;至恢复期时,体温逐渐降至正常,症状、体征随之消失。各种感染病在不同病期均有各自的不同表现(典型症状和体征),可进行鉴别。
2.表现无规则的不同病期 有些感染性疾病病程中并无严格可区分的病期,尤其是慢病毒感染,其潜伏期长,病程长,甚至出现症状和体征时已是慢性阶段。如乙型病毒性肝炎,不仅有的患者说不清何时发病,且急、慢性阶段也不明显。必须根据各方面资料全面分析,特别是病原学诊断甚至在肝活组织检查后,方能确诊。
3.病程中有特殊临床表现 不少感染性疾病具有特殊的临床表现,如典型的热型或热程,特有的皮疹、脑膜刺征、肝脾肿大、淋巴结肿大、腹泻及大便性状的改变、特殊的并发症等,均对诊断有重要价值。 |
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