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《伤寒论》与《金匮要略》中各个脉象的诊断意义的分析
柯雪帆《疑难病证思辨录》
脉象的诊断意义,初看起来简单明了,浮脉主表,沉脉主里,迟脉主寒,数脉主热,虚脉主正虚实脉主邪实。。。。。。。,历代脉学著作及教科书中所说,大致相同,似乎没有分析的必要。其实不然,我们如能细读《伤寒论》与《金匮要略》,便能体会到脉诊的诊断意义与病情的发展|、证候的变化、病人的体质、病邪的性质等多种因素有关。一个脉象的诊断意义往往是多义的,应与各种相关因素综合分析之后才能明确其对具体病人的诊断意义。兹就《伤寒论》与《金匮要略》中各个脉象的意义作一番穷尽性的简要的分析。试图改变一脉一证的脉诊观念,以提高脉诊的临床诊断价值。
一、浮脉
《伤寒论》[根据相关法规进行屏蔽]记载浮脉64次。提示表证者43次,占百分之67(其中6次不是典型的表证,但有外邪)。提示热证者15次,占百分之23,大多在阳明病经证中,可见阳明经证之热有外达之势。提示虚证者4次,占百分之6。虚实相对,治法大异,不可忽视。还有2次是指吐法,提示病邪上越的病机。
《金匮要略》共记载浮脉44次。(五脏风寒篇中浮之虚、浮之弱、浮之实、浮之坚四个浮字是指诊脉时轻按浮取,不是浮脉,未列入)提示风邪外袭者15次,占百分之34,远较《伤寒论》为低。提示热证者14次,占百分之32。提示虚证者13次,占百分之30,明显高于《伤寒论》,可见杂病浮脉应高度重视虚证的可能。也有2次是指可吐之证。
二、沉脉
《伤寒论》中记载沉脉24次,所有沉脉全部是指里证。其中里实证12次,里虚证9次,里寒实证2次,虚实夹杂者1次。可见在《伤寒论》中,浮 脉主表的可靠性不足百分之70,沉脉主里的可靠性却极高,但出现沉脉不能否定表证之存在,如少阴病篇第301条麻黄细辛附子汤证,表里同病而见沉脉。
《金匮要略》中记载沉脉33次(包括伏脉2次),其中30次指里证(因水气病浮肿而出现的沉脉13次),提示里寒实证者13次,里虚寒者8次,里实热者8次,分布于下利、黄疸、黄汗、痰饮、水气、卒厥等疾病,对此应特别重视。此外,咳嗽病篇泽漆汤证的沉脉是阐明病机,属于里证,但寒热虚实夹杂证情十分复杂。
三、数脉(附疾脉)
〈〈伤寒论〉〉中记载数脉21次。14次指热证,其中虚热2次,实热9次,另有3次病邪属实热而正气略有不足。有5次数脉为表寒证,宜辛温解表,用麻黄汤或桂枝汤,虽属寒邪,体温升高则出现数脉,不能因脉数而否定其寒,忌用温药。又2次数脉是指虚寒证。虚寒与实热性质相反,但均可出现数脉,必要重视。疾脉1次,阳明病篇第214条,脉滑而疾,用小承气汤。滑指里实,可以用大承气汤,但疾提示正气已略有不足,故改用小承气汤。
〈〈金匮要略〉〉中记载数脉28次。属实热的15次,虚热或微热5次,属虚寒4次,属寒实的3次,另有1次是正邪盛的危重证(为痰饮咳嗽病)。由此可见,在杂病中,出现数脉证情很复杂,大多提示热证(百分之71),寒证见数脉的也不少(百分之25),既有病证将愈的,也有病情危重的。故对数脉要慎重辨析。
四、迟脉
〈〈伤寒论〉〉中记载迟脉13次,真正属于虚寒证的5次,占百分之38,有6次为实证(其中阳明实热2次,结胸实热1次,痰热内郁1次,寒实结聚1次,湿邪内阻2次)。另有1次为热退身凉,脉率缓慢。上述数据样本太小,没有统计意义。但出现迟脉的病证中,实证多于虚证,实热与虚寒接近,这一点值得注意。
〈〈金匮要略〉〉中记载迟脉18次。属虚寒者9次,属实邪阻滞者7次(其中实热2次,寒实4次,寒热难定者1次),另有1次为虚实夹杂,1次为热退身凉,虚寒证略于〈〈伤寒论〉〉,但未超过半数。
五、弦脉,
〈〈伤寒论 〉〉中记载的弦脉只有8次。主要指肝病(5次,有肝火、肝热、肝气等),1次指虚寒用小建中汤,1次指寒实用吐法,1次是阳明重证“脉弦者生,脉涩者死。”
〈〈金匮要略〉〉记载弦脉35次,明显多于《伤寒论》,弦脉所主病证也与《伤寒论》》不同。真正主肝病只有2次,即使将疟病7次、痉病2次、转筋1次算作肝病也不过12次,只有百分之34 。弦 脉主里寒偏实者最多,达12次;主虚寒者7次。《金匮要略》明文指出痛者5次,(其中4次为里寒致痛,1次为虫痛)。此外,弦脉1次为酒疸可吐,可能与疼痛有关,1次为正气恢复下利将愈。
看来,弦 脉主要不是主虚,而是主寒、主肝病、主痛。
六、紧脉
《伤寒论》中出现紧脉23次。大多主寒邪在表,共11次。指寒实病邪在里者6次,指邪在少阳2次,指里有实热结聚者3次。
《金匮要略》中出现紧脉24次。有14次是指寒实病邪在里,指虚寒者5次,指表寒者2次,指里有实热者3次(宿食与肠痈)。
看来,紧脉主要指寒邪(占百分之81),其大多为寒实,少数为虚寒。指实热者占百分之18,临床应予重视。
七、滑脉
《伤寒论》中7次出现滑脉,所反应的都是热证,有白虎汤证、小陷胸汤证、协热利与热盛下血。
《金匮要略》中9次记载滑脉,其中8次为热证,有承气汤证、肺痈、肠胃实热、风水化热、下焦湿热等。只有痰饮病篇“脉浮而细滑伤饮”一条,不能肯定是热证。
[ 本帖最后由 ad4561 于 2007-12-3 08:28 编辑 ] |
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