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这是最近我们科组织的一次全院病例讨论,发与大家讨论下。
患者女,24岁,于2017-11-09因"头痛、双膝疼痛半月余,间断发热3天余"入院。 现病史:患者于半月余前骑电瓶车摔伤,当时无明显意识障碍,感头痛、双膝疼痛,无恶心、呕吐,在我院急诊科行头颅CT、右膝正侧位片检查未见明显异常,头痛、双膝疼痛减轻,三天前出现发热,超过40℃,感头痛加重,双下肢乏力,口服药物治疗(具体用药不详),无好转,今日出现寒战、乏力,遂至我科就诊,以“头部外伤”收住入院,患者伤后精神差,饮食差,大小便正常。 入院查体:T:38.5℃,P:103次/分,R:23次/分,BP:132/75mmHg,神志清醒,精神差,头颅无畸形,自主睁眼,双侧瞳孔等大等圆,直径约3㎜,对光反射灵敏,双耳、鼻无流血、流液,问答切题。颈软,双肺呼吸音粗,未闻及明显啰音,腹部平软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肾区无明显叩痛,肠鸣音活跃,脊柱呈生理弯曲,四肢自主活动,双膝红肿、压痛,浮髌试验阴性,四肢肌力、肌张力正常,深浅反射存在,病理征未引出。 辅助检查:头颅CT检查:颅内未见明显血肿(本院,2017-10-24)。 入院诊断:1.头部软组织挫伤.2.双膝损伤3.发热待查。 诊疗经过:患者入院后完善“血常规、血型、血凝系列、生化全套、输血全套、血电解质”等实验室检查,血型+血常规,CRP:白细胞 20.58*10^9/L, C反应蛋白 149mg/L,血凝全套:纤维蛋白原 6.09g/L,血浆抗凝血酶III 78.0%;生化全套(住院)+电解质(七项):钠 135.2mmol/L,葡萄糖 6.31mmol/L,钙 2.18mmol/L,磷 0.38mmol/L,肌酸激酶 33.5U/L,白蛋白 38.4g/L,超敏C-反应蛋白 > 161.56mg/L,淀粉酶 27.5U/L,前白蛋白 73mg/L;降钙素原 1.37ng/ml;予以抗感染、营养支持、营养脑细胞输液对症治疗。于11-09行头颅CT检查颅内未见明显异常,行“胸部CT”检查未见明显异常,行“左膝正侧位片”检查未见明显骨折征象,患者入院后发热,最高达40.5℃,行血培养检查,于16:00突然出现烦躁,谵妄,有攻击行为,持续约半小时,BP:85/45mmHg,予以积极补液抗休克、奥氮平、苯**钠、布洛芬等处理后,患者精神渐好转,体温渐下降,与ICU联系后,行转科治疗。 患者转入ICU后完善相关检验:血常规:白细胞11.68*10^9/L,血红蛋白 110g/L,中性粒细胞比率 66.70%,降钙素原 17.46ng/ml,尿常规正常, 生化全套(住院)+电解质(七项):钠 139.2mmol/L,钾 3.32mmol/L,白蛋白 33.4g/L,超敏C-反应蛋白 143.81mg/L,淀粉酶 40.8U/L,血气分析PH7.44,氧分压132mmhg,二氧化碳分压36.9mmhg,乳酸0.8mmol/L.予以抗感染、营养脑细胞、止咳化痰等对症治疗,患者体温渐恢复正常,神志清,无烦躁,饮食量较前好转,行腹部B超检查未见明显异常。血培养结果未见异常。 11-11转回我科继续治疗,行超声心动图检查示心结构大致正常,左室收缩舒张功能正常,EF:66%,请妇科会诊,示患者平时有痛经,未婚,妇科B超未见异常,拒绝肛查,暂无特殊处理。复查检验:降钙素原 3.55ng/ml; 血常规,CRP:白细胞 5.06*10^9/L。
讨论要点:1.发热原因?
2.感染源?
3.还需行哪些相关检查?
4.诊断?
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