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1.临床资料:
一般资料:患儿,女,10岁,学龄儿童。
主诉:咳嗽20余天不愈,间伴发热、咽痛、耳痛、关节痛。
现病史:大约20余天前无明显诱因地出现发热、咳嗽,痰少,咳嗽呈阵发性非痉挛样咳嗽,体温高达39°C,伴畏寒、寒颤、头痛、咽痛、全身乏力,食欲较前下降,病后曾到当地卫生院就诊,检查血象不高。考虑“上呼吸道感染”。给予口服药物及肌注药物治疗,发热症状一度减轻,但咳嗽症状迁延不愈。咳嗽时间不定,白天及夜间均有咳嗽,痰量较少,无痰中带血或咯血,无午后潮热、盗汗,自觉鼻塞、耳部不适感,当地诊所按“过敏性咳嗽”给予抗过敏治疗,无效,因鼻塞加重,左耳痛再次去当地卫生院就诊,X线拍鼻窦片提示“鼻窦炎”,检查发现左耳道鼓膜充血,诊断“上呼吸道感染;鼻窦炎;中耳炎”,复查血象仍不高,先后给予“阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林钠”抗感染,咳嗽症状仍不见好转,期间反复低热,体温在37.5-38°C之间,有时觉膝关节疼痛不适,但无红肿表现。无一过性皮疹。因咳嗽不见好转,与入院5天前,曾给予“布**雾化吸入”治疗,咳嗽有所减轻,因诊断不明,辗转***,被收住院,进一步观察治疗。发病以来,食欲较差,精神不振,二便无异常。夜间睡眠尚可。否认异物吸入史。
既往史:既往有上感史,否认麻疹、百日咳、结核、肝炎等传染病及其接触史,无外伤手术史及药物过敏史,按程序接种疫苗。
个人史及家族史无特殊。
入院体检: T 37.4℃ P102 次/分 R30次/分 Wt26.5Kg 学龄儿童,神志清,精神不振,发育正常,营养一般,自主**,查体合作。呼吸平稳,鼻翼无扇动,口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点,手足底及肛周未见疱疹。皮肤弹性可。左耳后可扪及1个黄豆大小淋巴结,无压痛,其它部位浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无浮肿,结膜轻度充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,调节反射正常。鼻腔通气欠通畅,未见分泌物。耳廓无畸形,右外耳道无异常及分泌物。左耳道未见分泌物,牵引耳廓时述耳道疼痛,口唇无紫绀,咽部轻度充血,软腭无疱疹或溃疡,双扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,吸气三凹征阴性。两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,可闻及少许湿性啰音,右肺低为著。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上,无弥散,心前区无震颤,心界叩诊正常,心律102次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,两侧对称,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,膝关节无红肿,浮髌试验(-)。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
辅助检查: 血常规+CRP WBC:6.50×10^9/L,N;45.8%,L:50.2%.PLT317×10^9/L;CRP10.5mg/l;血沉30mm/h ;肺炎支原体抗体IgM:(-);X线胸片提示右肺片状炎性影,边沿模糊。 初步诊断:右肺炎;鼻窦炎;左侧中耳炎;膝关节痛原因待查? 住院经过:入院后完善检查,给予抗感染、对症支持治疗,拟行科内会诊。 2.讨论问题: (1)本例诊断可能是什么?是否可用一个疾病解释临床现象? (3)请给本例制定一个合理的治疗方案。
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