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1.临床资料: 一般情况:患者,男,11岁,学龄儿童。 主诉:发热、咳嗽10天,双下肢紫癜7天。 现病史:患者于10天前因受凉后而出现咳嗽、流涕、喷嚏等症状,咳嗽不剧烈,呈阵发性非痉挛样,无喘息及呼吸困难,有痰,伴发热,体温高39°C,无畏寒、寒颤等症状,无 惊厥发作,病后在当地按“上呼吸道 感染”治疗,给予 “小儿氨酚黄那敏颗粒、利巴韦林颗粒、肺力咳合剂、复方锌布颗粒”等药物治疗,症状时轻时重,入院7天前上述症状未缓解,却发现双下肢对称性皮损,表现为针头至黄豆大小暗红色瘀点、淤斑,不高起皮肤,压之不褪色,到当地卫生院就诊,诊断为“ 过敏性紫癜”住院治疗,给予“青霉素、**、葡萄糖酸钙、维生素C 、维生素B6”等治疗,患儿皮损症状延及臀部,性质同上。仍时有发热,体温不规则,在37.5-38.5°C之间,同时觉上腹部不适感,伴发酸、嗳气,轻度恶心,无呕吐,无关节肿痛症状,无腰痛、乏力表现,住院期间发现肝功能异常,加以“甘草酸二胺”保肝治疗无效,于今日转来诊,完善检查,收入住院治疗。发病以来,食欲差,无咳血、盗汗史,无尿急、尿频、尿痛、血尿及泡沫尿史,无厌食油腻食物史,二便无异常,夜间睡眠尚可。既往史:既往健康,无肝炎、结核、麻疹等传染病及其接触史,无长期用药及毒物接触史,否认食物中毒及药物过敏史,无输血史。
个人史:生于原籍,在本地居住,本地有散发“手足口病”流行,按程序预防接种。
家族史:否认家族性、遗传性疾病史。
体检:T38.2℃ P110次/分 R 26次/分 Wt30.0Kg 男性患儿,发育正常,营养一般,神志清,精神可,自主**,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、及出血点,未见手足疱疹,皮肤弹性稍差,双下肢及臀部可见散在紫癜,略高起皮肤,压之不褪色,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽,眼睑无浮肿,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动,鼻道内无分泌物。口唇无紫绀,口腔黏膜光滑,无龋齿,咽部无充血,软腭无疱疹、溃疡。双扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动对称,无吸气三凹征,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律110次/分,律不齐,可闻及早搏,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,剑下轻压痛,无反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,叩诊鼓音,腹水征(-),右季肋区叩痛,肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。双下肢无水肿,肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。 辅助检查:血常规+CRP:WBC:10.5×10^9/L N:60.20 % L35.10 % Hb:126g/L PLT263×10^9/L;hs-CRP:10.5mg/l(0.0-5);肠道病毒EV71IgM抗体:阴性。 肺炎支原体IgM抗体(-);尿、粪常规:均(-);肝功:TBIL17.1umol/L(2-24)、DBIL2.0umol/L(0-3.4)、IBIL11.8umol/L(1.70-20.60);AST80IU/L(15-40);ALT158.2IU/L(9-50);ALP367IU/L(0-500);GGT28.6IU/L(10-60);肾功及血离子无异常;甲、乙、丁、戊型肝炎标志物:均阴性;碳13呼气试验:零时刻:DELTA值-25.9%(3.2%);三十分钟:DELTA值-1.09%(3.3%),;DOB值6.9(正常<4)。诊断结果提示幽门螺杆菌(HP)感染阳性。心电图示窦性心律,偶发室性早搏。X线胸片:双肺纹理紊乱、增强,未见炎性阴影,心影正常,双侧肋膈角锐利。 初步诊断:1.肺内感染;2. 胃炎伴HP感染;3.室性早搏;4. 败血症?5.肝损害原因? 住院经过:入院后给予保肝、护胃、应用抗生素抗感染、对症支持治疗。完善相关检查,共住院20天,好转出院。 2.讨论问题: 根据以上提供的信息,请讨论以下问题: (1)本例诊断是否准确?呼吸道感染、HP感染与皮肤紫癜之间有没有关联? (2)患者肝损害可能的原因是什么?肝功异常是继发还是原发?如何鉴别? (3)本例室性早搏是生理性还是继发?怎样鉴别?
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