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主诉:腹部疼痛2天伴发热、呕吐、腹泻。
现病史:患者于2天前感腹部疼痛,呈阵发***痛,伴发热,最高热度高达40℃,进食即呕吐,非喷射性呕吐,为胃内容物,伴腹泻,呈水样便,每日10余次,无晕厥,无咳嗽、咳痰,无昏迷。发病以来,曾在当地卫生所就在,予以静脉输液治疗(具体药物及剂量不详),经治疗后症状无好转。于今日入我院门诊就诊,门诊拟“腹痛查因”收入我病区住院。病程中,精神差,食纳差,睡眠一般,小便正常,体重无明显变化。
既往史:患者自诉于10年前因“左侧腹股沟斜疝”在某县医院行手术治疗,于8年前在县医院诊断为“急性阑尾炎”,予以手术探查发现阑尾未发炎,遂即关腹未切阑尾,后在转至市某医院诊断为“上消化道穿孔”,予以行胃大部分切除术。
查体:精神差,急性脱水貌,心肺听诊无异常。腹部平坦,上腹部、右下腹、左侧腹股沟区可见手术疤痕,腹肌稍紧,右下腹压痛明显,反跳痛阳性,肝脾肋下未触及,移动性浊音,肠鸣音稍亢进约7-8次/分。
辅助检查:胸部及腹部立位片示:未见明显异常。(2016-04-03 外一科病区)彩超检查示:1、肝实质回声较密欠均,肝内胆管结石;2、肝右前叶异常稍高回声—性质待查,建议进一步检查;3、肝右叶异常回声—性质待查,考虑肝内小血管瘤可能;4、双肾小结石;5、脾肾间隙处囊性占位,来源性质待查;6、胆、脾、输尿管、前列腺未见明显异常;7、右下腹异常回声-性质待查,不除外急性阑尾炎可能,其他疾患待排,建议进一步检查。血细胞分析示:WBC:17.28*109/L,N:92.9%。
初步诊断:急性化脓性阑尾炎
予以抗炎、抑酸、补液等对症治疗后,急诊行阑尾切除术,手术探查发现右下腹块状包裹,包裹处见大量脓苔,盲肠周围炎性充血水肿,并且粘连比较厉害,分离粘连渗血比较厉害,找不到阑尾,由于缺乏一定的外科手术经验,当时心理没底,甚至有点紧张,打电话请示科室领导,领导在家里听口气感觉不太愿意来,没有办法硬着头皮慢慢分离包裹,终于找到阑尾,当时心理那个激动啊,坏疽性阑尾炎,小心翼翼的处理好阑尾,手术终于结束了!
我当时最怕的是找不到阑尾,因为当时患者家属说于8年前“上消化道穿孔”误诊为“阑尾炎”,当时阑尾没有切直接关腹,由于找不到阑尾,我好怕家属记错啊!这个阑尾手术还好做得及时,真的为自己捏了一把汗。
教训:在开始没有查体前,我还考虑是个肠炎,所以在临床过程中,详细的病史、体格检查是任何辅助检查代替不了的,不要被患者自诉的症状迷惑,仔细的体格检查是必须的,而且一些帮助鉴别诊断的辅助检查是非常必要的,不要去为患者省这点钱,该要的检查还是要的。由于缺乏外科手术经验,碰到一些自己没有把握的手术会很紧张,这就要平时在外科手术过程中慢慢积累经验,在手上台上碰到手术不好做时,要告诫自己不要急,慢慢来,领导来了救火也是慢慢做,搞不好还会挨骂,甚至不来救火都有可能,搞外科就是这样,手术过程中什么情况都可能碰到,这就要平时外科临床中慢慢成长!
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