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1.病史及体检:
(1)病史询问:当疑诊食物过敏时,应特别详细询问、记
录像关内容以发现症状与可疑致敏食物的关系,包括:①某
些症状(如眼肿、流泪、皮疹、腹泻等)出现是否与某种食物
摄入有关;②可疑食物的摄入量;③摄入可疑食物到出现症
状的时间;④其他时间进食相同食物是否出现相同症状;⑤
最近一次出现症状的时间;⑥症状出现的频率;⑦有无其他
因素影响,如运动;⑧诊治情况,如曾诊断为何疾病,治疗效
果如何;⑨有无食物污染的可能性等。家长若能提供2周的
儿童饮食日记、相关症状及用药情况,将有助于医生发现可疑食物与症状之间的关系。儿童饮食日记所获信息是前瞻
性的、比较可靠。
可靠、详细的临床资料可为进一步诊断提供依据,但诊
断价值仅为50%。
(2)体格检查:食物过敏的症状、体征常无特异性,应注
意食物过敏易累及的器官系统,如呼吸系统、消化系统和皮
肤的相关体征。
2.SPT:为筛查试验。多数研究表明SPT阳性预报正确
率<50%,SPT阴性预报正确率在1岁后的幼儿>95%,故
目前SPT仍被认为是排除IsE介导的食物过敏的较好方
法。进行SPT需设阳性对照(组胺液10 ms/mi)及阴性
对照(生理盐水)。当阳性对照丘疹平均直径≥3 mm,阴性
对照丘疹平均直径<3 him时,食物抗原SPT反应的丘疹平
均直径较阴性对照大3 mm为阳性。以0--(+++
+)表示SPT结果为定性记分,不够客观,可靠性差,已不在
临床使用。
因SPT为体内试验,故在测试前必须准备急救药品,如
苯海拉明、**、1‰肾上腺素等。对病史中曾有明确高
度过敏症状发生者(如过敏性休克),可考虑进行体外检测
(如食物特异性IgE测定)。
此外,因婴儿皮肤肥大细胞数量和体内IgE浓度低,SPT
阴性预报正确率仅为80%~85%。因此,对病史提示食物
过敏,SPT结果<3 nlnl的婴幼儿(<18个月者),或大的红
晕而丘疹<3 mm尚不能确定结果者,均应经激发试验确
诊。但SFT阳性、病史中有明确的对特定食物发生严重
过敏反应的患儿不宜进行激发试验m渤j。对病史中曾有明
确高度过敏症状发生者(如过敏性休克),可考虑进行食物
特异性IgE检测。
3.食物特异性IgE检测(sIgE):sIgE检测仍为筛在性试
验,临床常以1>0.35 klU/L为阳性界值点。研究显示,
体外测定血清中sIsE水平可以提供更有效的阳性和阴性预
报率;但slgE值<0.35 klU/L时,少数亦可出现过敏反应(即假阴性)。因此,当临床疑诊食物过敏时,即使sPT及
sIgE结果阴性,仍应进行食物激发试验。
4.食物激发试验:对于临床病史疑诊、SPT或sIgE(+)、
经可疑食物回避后症状改善者;病史以胃肠道症状为主,但
SPT或slgE(-)者叮经激发试验确诊。
食物激发试验是诊断食物过敏的最可靠的方法,包括开
放性食物激发试验(OFC)、单盲食物激
发试验(
SBPCFC)和双盲安慰剂对照食物激发试验(DBPCFC),其中DBPCFC为
诊断的“金标准”。3岁以下的儿童心理因素几乎不会对试
验的结果造成影响,因此可用OFC确诊。食物激发试
验过程可能诱发严重过敏反应,须在有抢救设备并有诊断食
物过敏经验的医院进行,仔细记录试验过程儿童的生命体征
变化。
OFC开始前,需停用一切可影响激发试验结果的药物
(如组胺、激素等)1~2周,并回避所有可疑致敏食物2--4
周。将可疑致敏食物以不能引起症状的小量加入普通食物
中,逐渐增量至常量。每次加量前仔细观察相应的临床症
状,监测生命体征。一旦出现有关临床表现时即停止OFC。
院内观察2 h无特殊反应者,应指导家长离开医院后继续观
察儿童表现,仔细记录症状。可疑食物诱发出症状即为阳
性,可确诊为食物过敏。
六、干预
虽然食物过敏常会随年龄增长而出现耐受,但早期的治
疗对于改善预后具有重要意义。通常治疗包括两个部分,一
是通过回避致敏食物而阻止过敏症状的发生;二是通过药物
使已出现的过敏症状得以缓解。食物过敏治疗需要多专业
协作,如儿科(监测生长发育等)、营养师、皮肤科、呼吸科、
消化科医生参与。若食物过敏症状严重,应及时转诊至相关
科室,由专科医生进行治疗。
1.饮食治疗:
(1)严格回避致敏食物:是目前治疗食物过敏惟一有效
的方法。所有引起过敏的食物应从饮食中完全排除,同时选
用可保证婴幼儿正常生长发育的其他食物进行替代。为避
免长期回避造成儿童营养不良或过早接触致敏食物,建议每
3~6个月重新评估以调整回避性饮食治疗时间。对有过
敏性休克家族史、坚果或海产品过敏、曾发生严重过敏症状
的儿童,饮食回避的时间应适当延长。
(2)食物替代品:牛奶是婴儿的营养必需品,对于患有
牛奶过敏的婴幼儿,采用恰当的食物替代非常重要。人乳喂
养的牛奶过敏婴儿,建议继续人乳喂养,但母亲应回避含牛
奶蛋白的食物。由于牛奶回避可能影响母亲的营养素摄
入,故哺乳期母亲也应定期进行营养评估。非人乳喂养
的牛奶过敏婴儿,可选用氨基酸配方或深度水解蛋白配方。
氨基酸配方不含肽段、完全由游离氨基酸按一定配比制成,
是牛奶过敏婴儿的理想食物替代品。深度水解蛋白配方是
将牛乳蟹白通过加热、超滤、水解等特殊工艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物,大大减少了过敏原独特型
表位的空间构象和序列,从而显著降低抗原性。因深度水解
蛋白配方口感较氨基酸配方好,且>90%的患儿可耐受,
故中度食物过敏考虑首选深度水解蛋白配方。若患儿不能
耐受深度水解蛋白配方或为重度牛奶过敏、或多食物过敏
时,应采用氨基酸配方进行治疗。过敏症状严重、非
IgE介导的食物蛋白肠病等伴生长障碍者建议首选氨基酸
配方(要素饮食)。由于大豆与牛奶间存在交叉过敏反应
和营养成分不足,一般不建议选用豆蛋白配方进行治疗;经
济确有困难且无豆蛋白过敏的≥6月龄婴幼儿可选用豆蛋
白配方进行替代治疗。不建议采用羊奶或其他动物乳进
行替代治疗。
单一的鸡蛋、大豆、花生、坚果及海产品过敏者,因其并
非婴幼儿营养素的主要来源,营养成分可尤其他食物提供.
故回避不会影响婴幼儿营养状况。对多食物过敏的幼儿,可
选用低过敏原饮食配方,如谷类、羊肉、黄瓜、菜花、梨、香蕉、
菜籽油等,仅以盐及糖作为调味品;同时应密切观察摄食后
的反应,以减少罕见食物过敏的发生。
饮食回避治疗过程中应由儿科医师、营养师共同监测患
儿的体格生长及营养状况,制定一组不含或仅含极少致敏原
的饮食方案。建议给儿童建立救助卡片,包括过敏食物、处
理方法、联系人等信息,供发生紧急情况使用。教育家长阅
读商品的饮食成分表,避免购买含致敏食物成分的食品。
2.药物治疗:发生过敏性休克时需它即按常规处理。严
重的过敏症状可短期采用药物缓解,如抗组胺药、肥大细胞
稳定剂、糖皮质激素等(详见“婴儿过敏性疾病预防、诊断和
治疗专家共识”。
七、预后
80%--85%的牛奶、鸡蛋过敏儿童3岁时可获得免疫耐
受;花生、鱼、大豆、坚果过敏持续时间较长;多食物过敏不易
获得免疫耐受或获得耐受需要的时问延长。
八、预防
虽然过敏性疾病家族史是儿童发生食物过敏的高危因
素,但研究显示>50%的食物过敏儿童并无明确家族过敏
史。因此,近年来部分发达国家将儿童人群均作为预
防对象。参考多国婴儿食物过敏的诊疗常规和我国国情,我
国婴儿食物过敏预防对象宦为高危婴幼儿。早期发现高危
儿、早期干预,避免或减少过敏原的暴露,抑制致敏后疾病发
生尤为重要。因食物过敏的发病机制不明确,故预防
的效果不确定。
1.母亲妊娠及哺乳期干预:少数文献表明,控制母亲妊
娠期、哺乳期饮食可预防婴儿过敏性疾病,如花生过敏和特
应性皮炎;也有研究发现,此种饮食干预对于减少儿童期过
敏性疾病的发生没有帮助。为避免母亲、胎儿或婴儿
营养不良,目前尚不推荐控制母亲妊娠期、哺乳期饮食。
2.纯母乳喂养:高危儿应纯母乳喂养至少4个月.有助
于降低2岁内儿童特应性皮炎及牛奶过敏的累积发病率。
3.低敏配方:对不能纯母乳喂养的高危儿,采用水解配方可阻止或延缓特应性皮炎的发生;部分水解及深度水解配
方均有效,但尚无用氨基酸配方进行预防的资料。深度水解
配方优于部分水解配方,但价格较昂贵不为预防首选。不主
张采用豆蛋白及羊奶配方预防婴儿牛奶过敏。
4.固体食物引入:世界卫生组织(WHO)主张在6月龄
后引入固体食物,包括高度致敏的食物,如鸡蛋、鱼、花生等,
但目前缺少证据支持此方法可有效预防过敏性疾病发生;可
能对高危儿及早产儿有帮助。近年研究提示诱导婴儿产生
黏膜免疫耐受的关键时期可能在4~6月龄。因此6月
龄后引入固体食物能否预防特应性疾病的发生尚存在争议。
5.益生菌等:益生菌制剂、免疫调节性营养食物(如ω3)
有助于减少生命早期过敏症状,但能否长期预防过敏性疾病
发生尚缺少证据支持。
6.环境干预:母孕期及婴儿期减少吸入性过敏原暴露、
避免烟草烟雾暴露可能对延缓过敏性疾病发生有一定帮助。 |
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