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作者:刘光辉 来源:“医学界杂志”微信号
这天,我在急诊室上班,刚刚处理好手头的工作,终于短暂地空闲下来,一位中年男走进诊室,不住地向我道谢,我一下子有些丈二摸不着头脑,通过翻阅其门急诊病历、简短交谈后方了解始终。
原来这位中年男是我1个多月前在急诊接诊的患者,当时患者以“双下肢乏力半天”就诊。患者半天前无诱因下出现肢体乏力,行走不能,无意识障碍,无头痛头晕,无腹痛、腹泻及呕吐,无咳嗽及发热。既往无甲亢等慢性疾病。1h后患者血钾回示,结果让我大跌眼镜,竟然低至1.8mmol/l,这可是重度低钾血症的节奏啊!低钾血症不仅引起肌力减弱,还可以导致呼吸肌麻痹、昏迷、尖端扭转性室速、室颤等表现,甚至引起呼吸心跳骤停而死亡。
记得以前我曾经抢救过一位仅有2.0mmol/l的患者,病程中患者发作2次室颤,经过电除颤、积极补钾等抢救措施,最后终于转危为安。这个病例让我记忆犹新,但至今心有余悸。
急诊室是瞬间可能风起云涌之地,任何的懈怠都要不得!眼前的这个患者病情看似平稳,其实危机重重,随时会出现恶性心律失常,说不定一场大抢救默默等着你。
想到此,我立即予以心电监护、开通静脉通路,口服和静脉补钾“双管齐下”,在补钾的同时密切监测电解质。当患者的血钾升到3.0mmol/l,我心中的石头终于落地。在和疾病抗争的过程中,这最多算个阶段性小战役的胜利,引起低钾血症的病因纷繁复杂,距离最终的胜利还有很多工作要做。因为该患者低钾血症的病因至今未明,做为医者,我的心还紧绷着。在抢救之余,我查看了患者门诊病历中以前的病史资料,发现患者曾有过2次低钾血症发作,这一细节引起了我的注意。
职业的第六感告诉我,这个中年男患者的病情没那么简单。并且患者有高血压病史,原发还是继发?在低钾血症的背后隐藏着什么?甲状腺功能亢进症?抑或原发性醛固酮增多症?或其他?一个个疑问等着解答,如果临床上的一个个难题是钉子,那医者就是把锤子,随时准备着解决它们!
我立即和患者交流病情,患者3次发作低钾血症,且有高血压病史,平时血压控制不佳。因此,需要进一步住院诊治。患者前2次***就诊,总是来去匆匆,低钾血症纠正后就离开医院,但基本的病因未找到,低钾血症背后隐藏的疾病如影随形,让人不寒而栗。经过动之以情、晓之以理的沟通,患者同意住院,遂收入内分泌科。
住院期间,患者的上腹部CT提示左侧肾上腺腺瘤,高度考虑“原发性醛固酮增多症”,遂将患者转入泌尿外科手术治疗。术后患者的血压恢复如常,摆脱了长期高血压和口服降压药物的困扰。患者今天来门诊复诊,特地来向我表示感谢。
[行医启示]
1、 任何事物或现象的背后蕴含着本质问题,临床医生每天在医疗实践过程中,也许仅仅处理了表象,深层次的问题
需要不懈地挖掘。本例中的低钾血症亦然。如果单纯纠正低钾血症至正常范围,患者也许如前两次离院,后果不堪设想。每个患者的就诊史都是一本书,将患者的就诊史做为一个整体来看,就会有不同的收获。
2、 原发性醛固酮增多症,并不是罕见病,仔细揣摩或思考,此类病例在临床上屡见不鲜,关键是需要医者象鹰一样的双眼尖锐,去挖掘去鉴别。
3、 世间术业有几何,至精首善为医者。医者,看的是病,救的是心,开的是药,给的是情。这是“感动中国十大人物”之一的胡佩兰老人真实写照,也是对医者精神的最佳诠释。因此,在每次抢救或诊治疾病的过程中,我们都要尽力做到自己的最好,力争不留任何遗憾,敬畏生命,前行志坚!
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