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这是我经治的一例病例,欢迎讨论(有结果),我会及时提供信息。
患者,男,[根据相关法规进行屏蔽]尔族,31岁,以“间歇性上腹痛,伴反复发热、纳差4个月,黑便1天”入院。患者4个月前,无明显诱因出现上腹部疼痛,呈间歇性隐痛,与进食无明显相关性,伴有发热、乏力、纳差,就诊于外院,诊断为“十二指肠溃疡”,住院治疗20天后好转出院,近20天无明显原因上述症状逐渐加重,昨日解黑便约200g,门诊以“十二指肠溃疡并出血”收住院。病程中患者无咳血、呕血,近来体重减轻13公斤,既往无特殊病史。入院查体:体温39.0℃,脉搏120次/分,呼吸21次/分,血压100/50mmHg,发育正常,营养不佳,平车推入,精神差,全身浅表淋巴结未见肿大,结膜略苍白,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口腔粘膜无溃疡,舌苔厚白,颈软无抵抗,右下肺咳闻及湿啰音,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛可疑,脊柱四肢无畸形,各大关节活动自如,双下肢、膝关节以下,皮肤及肌肉触痛明显,神经系统:生理反射正常存在,病理症未引出。
辅助检查:血常规:RBC 3.55*1012/L,HB 124g/L,WBC 5.6*109/L,中性:0.66,淋巴 0.31,单核0.03,PLT 179*109/L。
X线胸片:心肺膈影未见异常。
尿检查:尿胆红素定性试验 (-),尿液酸碱度测定 (-), 尿液蛋白定性 (-),WBC检查(-), 潜血 (-),尿胆原定性(-), 尿液亚硝酸盐试验(-), 尿糖定性试验 (-),尿酮体(-), 尿比重 1.020。
粪便常规:颜色:黑,性状 稀便, WBC 未见,RBC 未见,潜血 可疑阳性。
抗链球菌溶血素o测定 (-),RF(-),ESR 70mm/h,
血生化:TBIL 6.6umol/L,DB 1.1umol/L,TP 53g/L,ALB 32g/L,ALT
29U(8-40),ALP15U(15-150),GGT 36N/L(7-50),HBsAg(-),BUN 2.77mmol/L,Cr100umol/L,UA 92umol/L,K 3.8mmol/L, Na 135.4 mmol/L,Cl98.7mmol/L,
腹部B超:
肝:形态规则,大小正常,左叶前后径6.5cm,右叶最大斜径14.0cm,实质光点分布均匀,肝区静脉走行清晰,门静脉直径11mm
胆:长径7.1cm,横径3.5cm,壁粗糙,胆汁透声欠佳,胆总管 0.5cm。
胰:腊肠型,实质光点分布均匀。
脾:轮廓清,形态规则,呈月牙形,长径11.8cm,厚4.3cm,实质光点分布均匀,脾门静脉 9mm。
肾:双肾轮廓清,包膜光滑完整,左肾大小10.0*4.5cm,右肾大小 11.4*4.2cm,皮质光点分布均匀,[根据相关法规进行屏蔽]系统声像图未见异常。
盆腔:未探及游离气体。
补充资料:收集一下,便于分析:
结核菌素试验 PPD(-)。
补充一下入院时腹部体征
腹部 平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张。腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛可疑阳性,触腹壁似有柔韧感,肝脾肋下未触及,莫非氏征(-)。腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛。移动性浊音(-),肠鸣音正常。
再提供一些治疗资料:
患者入院后考虑诊断为“十二指肠溃疡并出血?”,“结核性腹膜炎?”“艾滋病?"给予抗炎、制酸、抗结核治疗。但患者仍有发热,发热前体温一般为36度以下,发热时出现寒战,发热后可达41度以上,发热无明显规律,B超结果已告知,结果:胆囊炎,脾脏大,肥达氏反应弱阳性,两次HIV检查均为阴性(因外院出院单上诊断为:十二指肠溃疡、HIV感染、口腔真菌感染),经抗痨、抗炎治疗,患者的体温有所下降,但仍每天发热。复查粪常规提示潜血阴性。
讨论:1、该病的诊断及依据;
2、该病的鉴别诊断;
3、进一步检查。
[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-6 15:47 编辑 ] |
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