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门诊病志号No:20130609067
姓名:高** 性别:女 年龄:7Y 身高:116cm 体重:20kg
主诉:发热5天、咽痛伴进食困难3天
现病史:该患儿于5天前无明显诱因出现发热(具体不详 ),在当地卫生所经灌肠及输液治疗(具体用药不详)后体温降至正常,
于第2天再次发热,自测体温39.8℃,在同一卫生所输液治疗5天,体温始终不能退至正常,维持在37.8~38.5℃之间,且于
3天前出现咽痛伴进食困难。于今日至某市医院检查(结果见报告单),该院拟诊为:支原体肺炎肺炎,预收治入院。因亲
戚介绍而来我处就诊。该患自发病来,无寒战及抽搐,无乏力及盗汗,无恶心呕吐腹泻,无鼻塞流涕喷嚏,无头痛头晕,
无意识障碍,无胸痛胸闷,无关节肿痛。睡眠可,饮食较少,二便如常。
既往史:既往体健,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术、外伤史,无药物及特殊食物过敏史,正常预防接种史。
个人史:出生于原籍,母乳喂养,按时添加辅食。
家族史:家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史
查体:体温37.9℃,发育正常,面微红,精神稍萎靡,呼吸平稳,无皮疹及淋巴结肿大,球结膜无充血,无鼻扇及三凹征,
扁桃体Ⅲ度肿大,周围充血,隐窝口可见黄白脓点,未见假膜,口唇微干,口周无发绀,无杨梅舌,下颌角淋巴结肿大,
压痛明显,鼻腔及耳部未见异常,项强阴性,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心律:100次/分,心音有力,心律齐,未
闻及杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,神经系统未见异常体征。
诊断:急性化脓性扁桃体炎
治疗:抗炎及支持治疗
① 0.9%氯化钠100ml
(仙力素)头孢硫脒1.5
iv d** qd
② 0.9%氯化钠100ml
(瑞鑫)单磷酸阿糖腺苷0.1
iv d** qd
③ 10%葡萄糖300ml
(伟喜)维生素C 2.0
ATP 20mg
COA100u
iv d** qd
退热: (泰诺林)对乙酰胺基酚口服混悬液 5ml po
治疗记录:该患儿于治疗当天退热,后再无发热,于治疗的第二天可以进食,咽痛明显减轻,于今天(6月11日)扁桃体以无脓性分泌物,
周围充血减轻,变淡,扁桃体减至Ⅰ度肿大,继续治疗中。
附某市医院部分检查报告:
其中还有1个DR胸片,来诊途中丢失,内容不详。
讨论:该患儿的辅助检查可见---支原体阳性、白细胞不高、淋巴细胞及百分比降低、嗜中性粒细胞百分比升高、心肌五酶三项异常.....
你会怎么诊断?按支原体治疗?
该患儿扁桃体已化脓,下颌角淋巴结肿大,压痛进食困难,发热,诊断应该明确,但白细胞为什么不高?单纯的病毒感染扁桃体会如此肿大?
急性化脓性扁桃体炎致病菌为乙型溶血性链球菌为主,其次为葡萄球菌、肺炎球菌及病毒感染,或细菌和病毒混合感染。
来时发热,未经抗支原体治疗而体温将至正常,那么这个支原体阳性是否有临床意义?
还有,卫生所及市医院的医生难道没检查口腔情况?
另外:该患儿我未给予激素,因虽扁桃体化脓,但全身情况不重,且脸红,考虑为激素作用,给激素已经没啥意义了。 |
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