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个案病历,希望有经验的老师能够给予指点
本帖最后由 zhaoyi101 于 2013-5-4 00:28 编辑
拙见求正。
1病史特点:54岁,男性,慢性起病,诱因不明显。病程迁延持续。
2精神科检查,
感知觉障碍:感觉过敏(感觉身体热)?感觉倒错(冬天也感觉热),幻嗅(凭空闻到腐烂样的臭味)。
感知觉综合障碍:视物变形/色症(看到物体的颜色改变)
思维形式障碍:强制性思维?需鉴别,询问患者是否有异己感陌生感。
内容障碍:关系被害妄想(听到警笛声认为要处决自己的,看到有人手中那东西怀疑会伤害自己,有人来家时认为有所企图,去人多的地方怕受到伤害),
强迫性思维(看见尖锐的东西就会想到死亡,切菜时想到用刀切手,砍脖子,看见小想到用刀杀死或摔死小姑娘,坐车做后排怕撞死自己)
妄想心境(时常感到害怕,有时自己不敢睡觉)?
注意力记忆力智能略。
自知力不全,需要详细询问对疾病,对治疗的态度。
情绪情感障碍:恐惧,焦虑,抑郁,情绪不稳定,情感交代不详细。
意志行为障碍:意志未见减退或增强。冲动毁物自伤。外走。
3躯体检查:需完善
4实验室检查:需完善
5严重程度:自知力不全?社会功能受损。
病程标准:慢性持续病程8年
6排除诊断:需临床资料以排除脑器质性疾病及成瘾性物质所致的精神障碍。
鉴别诊断:患者有强迫性思维,需与无自知力的强迫症鉴别。部分强迫症的患者没有自知力,没有反强迫的情绪体验,且在严重的时候可以出现精神病性症状。但此类患者多有一定的(强迫)人格基础,早年发病,强迫症状一定是原发症状,精神病性症状多在强迫症状长期不愈或严重时出现 ,且多为一过性的。强迫症状多持久固定不泛化不荒谬。而该患者一开始就是在外无目的漫游 ,失眠,关系妄想。不太符合强迫症。
初步诊断晚发精神分裂症,该患者发病年龄45岁以后,慢性起病,病程迁延,幻觉,妄想,强迫性思维泛化多变,冲动伤人自伤,精神症状可长久保持不衰退,社会功能可相对保持,人格衰退不明显,一般预后良好,但该患者缺乏良好的社会家庭支持系统,文化程度低,依从性差,又基础体质及脑梗赛等不利因素,估计预后不佳。 |
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