个案病历，希望有经验的老师能够给予指点

旭*源

主诉：夜眠差，多疑敏感，冲动毁物自伤，有杀人念头，恐惧8年余。
现病史：患者10余年前在外做生意赔本以后在各地流浪，后来回到家乡，自觉不如别人，开始出现失眠，后来当地监狱处决犯人，听到警笛声后，患者离开家跑到很远的地方，自诉怕是要处决自己的，两年以后，出现怕看见尖锐的东西，看见就会想到死亡，患者自家房后有尖锐的石头，每次走过都会绕到很远，怕自己会撞到上面，失去生命，在切菜时，患者会想到，如果用这把刀切手，肯定很快，砍脖子的话，一下人就死了，这种念头有时针对自己，有时针对他人，每次想到时，患者自诉都会兴奋的发抖，说杀人应该是很痛快的事情，但患者会尽力控制自己的行为，把家中的刀，斧子，铁锹等用东西盖住，有一次，患者的朋友带着女儿到患者家中，患者正在做饭，小女孩跑到了他身边，他便想到用刀杀死小姑娘，但是自己却躲开小姑娘，到屋外去，可是小姑娘还是跟着他，他就想到，抓着小姑娘的腿，把她往墙上一摔，就能把她杀死，自己怕控制不住，就让朋友把朋友把女儿领走了。患者只要看见利器就会有这样的想法。但从没有过伤人行为，有两次心情过度烦躁用杯子将自己的头部打伤。时常感到害怕，有时自己不敢睡觉，较跑到外面一圈一圈的溜达，直到天亮。看到有人手里拿着东西，就会想到：他是不是要用手里的东西把我打死啊，过后又会想到自己想法的荒唐，但每次类似情景都会格外的警惕，老远就跑开了。自己不敢去人多的地方，怕会受到伤害，坐车时也会做到后面，说那样撞车就不会撞死自己。情绪不稳定，易烦躁，且容易哭泣，有时感觉身体燥热，把上衣全部脱去，冬天也是如此。自述总能闻到腐烂样的臭味（凭空），看到物体的颜色改变。没有幻听。如果有人来家里时，患者会一直盯着看，自诉：他要干什么，有什么企图，我用不用做什么准备？在当地精神病院门诊就诊，诊断不详，治疗：维思通口服液，剂量不详，但患者因一个人生活，不能规律服药，自诉：维生素C吃多了也怕会中毒死亡。自己个人生活可料理，开棋牌室，可养活自己。
既往史：79年行右肺叶切除术，六年前患冠心病，两年前患多发腔梗。
个人史：包六行二，1959年出生，母孕期及婴幼儿期营养不良，7岁上学，初中毕业回家待业。
婚史：未婚
家族史：否认两系三代患精神病史。

以上是主要情况，有点乱，大家见谅。在我给病人做心理测查时问他：你现在在想什么？答：我想打你一拳，如果有刀的话，我会想，往你那个地方砍，你会当场毙命。患者自述：自己长的丑，所以发生在自己身上好多不公平的事，就因为自己是这个被伤害的命。
不知道该作何诊断，希望有经验的老师给予一些指导，谢谢了！

z****1

拙见求正。
1病史特点：54岁，男性，慢性起病，诱因不明显。病程迁延持续。
2精神科检查，
             感知觉障碍：感觉过敏（感觉身体热）？感觉倒错（冬天也感觉热），幻嗅（凭空闻到腐烂样的臭味）。
             感知觉综合障碍：视物变形/色症（看到物体的颜色改变）
             思维形式障碍：强制性思维？需鉴别，询问患者是否有异己感陌生感。
                    内容障碍：关系被害妄想（听到警笛声认为要处决自己的，看到有人手中那东西怀疑会伤害自己，有人来家时认为有所企图，去人多的地方怕受到伤害），
                                     强迫性思维（看见尖锐的东西就会想到死亡，切菜时想到用刀切手，砍脖子，看见小想到用刀杀死或摔死小姑娘，坐车做后排怕撞死自己）
                                     妄想心境（时常感到害怕，有时自己不敢睡觉）？
             注意力记忆力智能略。
             自知力不全，需要详细询问对疾病，对治疗的态度。
              情绪情感障碍：恐惧，焦虑，抑郁,情绪不稳定，情感交代不详细。
              意志行为障碍：意志未见减退或增强。冲动毁物自伤。外走。
3躯体检查：需完善
4实验室检查：需完善
5严重程度：自知力不全？社会功能受损。
病程标准：慢性持续病程8年
6排除诊断：需临床资料以排除脑器质性疾病及成瘾性物质所致的精神障碍。
  鉴别诊断：患者有强迫性思维，需与无自知力的强迫症鉴别。部分强迫症的患者没有自知力，没有反强迫的情绪体验，且在严重的时候可以出现精神病性症状。但此类患者多有一定的（强迫）人格基础，早年发病，强迫症状一定是原发症状，精神病性症状多在强迫症状长期不愈或严重时出现  ，且多为一过性的。强迫症状多持久固定不泛化不荒谬。而该患者一开始就是在外无目的漫游 ，失眠，关系妄想。不太符合强迫症。
初步诊断晚发精神分裂症，该患者发病年龄45岁以后，慢性起病，病程迁延，幻觉，妄想，强迫性思维泛化多变，冲动伤人自伤，精神症状可长久保持不衰退，社会功能可相对保持，人格衰退不明显，一般预后良好，但该患者缺乏良好的社会家庭支持系统，文化程度低，依从性差，又基础体质及脑梗赛等不利因素，估计预后不佳。

旭*源

回复 2# zhaoyi101


    多谢如此详尽的回复和指导，情感方面，没有明显的不协调感，情感反应也不平淡，患者自诉看到电视里有弱者受欺负的场景，尤其是孩子时，情绪反应特别强烈，一直以来患者对自我都持否定评价，认为自己丑，无能，才会被不公平的对待，患者很清晰的叙述了儿时被爸爸及老师不公平对待的两次经历，和一些生活中比如排队买票时，轮到自己就下班了，买不成票之类的事件，这时患者会有把对方剁成肉酱的念头，患者对负面事件的过度关注和愤恨，又有很大的偏执意味，患者只是来门诊就诊，拒绝住院，怕被病人打死，所以很多检查没能做，但还是感觉患者的表现与精神分裂症有一定差别，具体是哪有差别，我也说不好。

z****1

回复 3# 旭龙源 该患者有他的特殊性，即情感反应及意志活动不像精神分裂症那样不协调或衰退。换一个思路，该患者初步诊断：幻觉妄想状态，强迫状态。那么就看你是一元化的诊断标准还是可以共病诊断。我个人倾向一元化的诊断。同时参照等级诊断的原则。
幻觉妄想状态常见疾病无外乎
1器质性疾病和活性物质所致的精神障碍，这需要明确排除。
2精神分裂症。
3情感性精神病。可排除。
4偏执性精神病.偏执性精神病的幻觉妄想牢固系统，具有现实性，而且知情意一定是有内在的协调性。即如果该病人有被害妄想，那么他一定会有相应的行为比如收集被害的证据材料。伺机***，会询问路人去验证等。而该患者不符合。
5短暂性精神病。可排除。
6反应性精神病。现在的分为急性应激反应和创伤后应激障碍。该患者明显不符合。而就像你所说的，以往的慢性反应性精神病可有幻觉妄想状态。它强调了应激源的重要性。而患者的精神症状没有与之在时间上相应的应激**。精神症状也没有创伤性体验相关性。只能说患者既往的不良遭遇是目前疾病或者人格改变的促发因素。
7癔病性精神病当然不考虑。
8神经症。神经症当中的疑病症和强迫症在慢性不愈或 严重期可以有精神病性症状。而且没有自知力及相应的情绪体验。前面已经提到了。
那么按照一元论的观点找个疾病把该患者的幻觉妄想状态和强迫状态都包括进去，结合等级诊断原则。以及该患者的杀人观念，冲动伤人毁物的危险程度来说。我觉得只有精神分裂症的诊断比较合理些。当然患者的社会功能及症状的不衰退与常见精神分裂症不相符，而晚发性的精神分裂症可以有这个特点。
如果你诊断没有自知力的强迫症，显然无论是从病人的危险程度，精神病性症状的严重程度还是从等级诊断的原则上来说，都显得很无力。
还有你可以共病该患者共病有两种可能
1精神分裂症共病强迫症，这种情况我还真不好说什么，看自己单位的学术观点了，我们这里几乎不认可的
2无自知力的强迫症共病脑梗塞。该患者在脑梗赛之前是否就已经存在精神病多年，而脑梗赛只能是影响精神症状的表现形式，且随着脑梗塞得治疗，精神症状会有一定的改善。这与该患者不符。
对于你提供说他的那些不公平经历而产生的偏执信念可以称之为超价观念。可以影响患者的症状表现，不影响患者的诊断。
不知可否，望同行们不吝赐教。

旭*源

回复 4# zhaoyi101


    感谢你细致的分析和排除，真的受益匪浅，这样看来，精神分裂症还是比较合理一点的。

学*后

患者会不会有恐怖症？强迫症的可能性也较大，他对小女孩的那一段，明显有强迫和反强迫的意识，以及行为，不然早伤害小女孩啦，和患者的接触应该还算可以，自知力部分存在吧，可以先给予抗强迫治疗，看效果。分裂症伴有的强迫症状会随着精神分裂症症状的改善而好转的，无需特别抗强迫治疗。鄙人愚见仅做参考。

旭*源

回复 6# 学生后


    我想应该先搞清一下强迫与反强迫的概念，我认为，他是没有反强迫的，因为他的强迫是体现在他想伤害人的念头，对于此行为的反强迫应该是对观念的控制，而此患者并未对观念控制，而是在努力控制行为，这是不符合反强迫的定义的。治疗上还是按精分症治的，因为服药依从差，所以效果不好，门诊病人，没再见过。

马***所

患者应该是强迫症，伴有强迫妄想。你可以安强迫证治疗一段看什么情况，效果不好在其它诊断治疗

旭*源

回复 8# 马宝松诊所


    能不能说说你的具体理由？谢谢

马***所

患者强迫反强迫意识强烈，强迫症很可能伴有强迫妄想，怀疑尖锐东西能害自己。可以以强迫症为主治疗，可以加一些新型精神分裂症的药阿立派唑，奥氮平。鄙人愚见。

c****0

对于被害及关系妄想的症状还要进一步去抓去确定，是否达到妄想的程度，还是基于既往生活经历和情绪基础上出现的观念和体验。我认为这是此患者诊断的关键。

z****9

诊断：强迫性神经症
目前暂不支持精神分裂症

沙**印

患者存在明显的死亡焦虑，一害怕自己会造成别人死亡，二恐惧别人会害自己，甚至连自己的生活中与死亡有关的事情特别注意，坐车要坐到最后，吃维生素C都怕中毒死亡等。整个病程中有强迫，反强迫也有，但不强烈，认为想法荒谬，但是仍然按照想法去做，躲避，同时患者还存在一些植物神经紊乱的症状。患者的治疗可不可考虑一下心理治疗。

旭*源

回复 11# cly520


    嗯，同意你的看法，我觉的他的观念并未达到妄想的程度，因为他自己也说过，如果看到别人拿利器会有怕受伤害的想法，但是假如别人跟他解释的话，这种想法就会减轻。

旭*源

回复 13# 沙滩脚印


    谢谢你的分析，学习了！

遇**福

精神病的可能性大些

我**遥

患者有比较明显的焦虑情绪，继发与强迫观念和对自身安全的强烈关注。患者起病年龄较大，病程10年，社会功能相对保持完整，对疾病有一定认知，从而较为肯定的排除分裂症。印诊为：强迫症。但强迫症的治疗普遍效果不佳，这可以解释患者对治疗的抗拒及脱落，也从另一方面说明不是分裂症，分裂症的总体疗效是好于强迫症的。

火****6

印象：，根据感知觉和思维等方面的异常，倾向精分症，氯氮平可用。

f**y

诊断：强迫障碍
治疗：予ssri类，必要时予氯丙咪嗪治疗。

彭*华

我认为不是精神分裂症
该患者的精神异常中最为突出的是强迫性思维，即反复担心杀死别人或杀死自己。注意患者虽有此想法，但从未实施该行为，反而害怕真的会实施该行为，说明其有现实检验能力。患者就诊目的也应该是让医生帮忙去除这些想法。且患者虽然精神症状一直存在，但并未出现社会功能的明显减退，也不复合精神分裂症的转归。
我的意见是虽然该患者也未必符合强迫症的诊断，但按照强迫症的用药应该是会有效的。患者出现此问题要分析其人格基础即心理动力的情况，可以试着做房树人测验以及MMPI，看看有没有做心理治疗的可能。

旭*源

回复 20# 彭毅华


    你的分析我基本认同，这个个案流失了，所以没办法继续深入诊断，很遗憾！

y****0

感谢各位的精彩发言，学习了

孙*飞

强迫症，伴有焦虑。

z****g

各位**分析得很精彩，学习了