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从现在开始儿科版将进行常见病治疗方案研讨,具体方案如下:
1、公开征集典型病例:
(1)完整病例
(2)完备的辅助检查
(3) 明确的诊断
2、会员参与讨论
(1)给出具体的治疗方案
(2)应用药物的理由
(3)治疗过程中可能出现的问题和处理方案
(4)预后
3、二周为一期,到时公布本期最佳方案并提出下期病案
4、已经设置仅作者回帖可见
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第一期:
患儿,男,9岁
主 诉:颜面浮肿12天,尿少10天
现病史:患儿1月前受凉后,出现咽痛、发热,诊断为“化脓性扁桃体炎”。静脉点滴抗生素后症状减轻。12天前出现颜面、眼睑浮肿,以晨起为重,未予重视。10天前出现尿少,尿色深,酱油色,无尿急、尿频、尿痛。当地医院就诊查尿常规:蛋白+++、血+++。发病以来精神、食纳稍差,无头痛、头晕、恶心、呕吐,无胸闷、气短,无发热,大便正常。
体格检查:T 36.7℃、P 65次/分、R 17次/分、BP 20/16kPa、Wt 26kg,神志清、精神可,全身皮肤粘膜无黄染,皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。眼睑及颜面浮肿,咽红,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心律65次/分,律齐,心音可,未闻及杂音。腹稍胀,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,移动性浊音阴性,双肾区叩痛阳性。双下肢非凹陷性浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查
1.尿常规:酱红、稍混浊,红血球,白血球少许,蛋白++,血++
项 目 结 果 单 位
尿胆原 + - 3.3 μmmol/l
胆红素 - μmmol/l
酮体 - mmol/l
血 3+ 200 cells/μl
蛋白质 2+ 1.0 g/l
亚硝酸盐 -
白细胞 + - 15 cells/μl
葡萄糖 - mmol/l
比重 1.010
pH 8.0
维生素C 0.6 mmol/l
2.腹部平片:(1)腹部未见明显异常;(2)骶裂
3.腹部B超:肝、胆、胰、脾、肾未见异常
4.血沉:45mm/h
5.肝功:
项 目 结 果 单 位 正常范围
ALT 52 U/L 0~40
AST 50 U/L 0~40
ALP 303 U/L 45~132
GGT 11 U/L 6~50
TBIL 5.7 μmol/L 5.1~28
DBIL 1.6 μmol/L 0.0~7.0
CHO 6.3 μmol/L 3.1~6.5
TP 68.0 g/L 60~83
ALB 35.7 g/L 33~51
GLB 32 g/L 25~35
A/G 1.1 1.0~2.5
TBA 10.31 umol/L 0~20
6.肾功: 项 目 结 果 单 位 正常范围
BUN 10.9 μmol/L 2.7~8.2
CRE 55 μmol/L 44~140
GLU 3.8 μmol/L 3.6~4.1
UA 358 μmol/L 150~430
7.尿红细胞形态:变形红细胞85%
8.抗O:4800 IU/ML (正常值0~200)
9.补体C3:降低 项 目 结 果 单 位 正常范围
IGG 9.11 g/L 7.230~16.850
IGA 1.50 g/L 0.690~3.820
IGM 1.71 g/L 0.630~2.770
C3 0.24 g/L 0.660~1.300
C4 0.18 g/L 0.120~0.360
KAP 8.21 g/L 5.980~13.290
LAM 4.13 g/L 2.800~6.650
10.血、尿β2微球蛋白:升高
11.24小时尿蛋白定量:0.488g
12.血蛋白电泳:
诊断:急性肾小球肾炎
诊断依据:
(一)病史特点:
1.前驱上呼吸道感染史;
2.急性肾炎综合征表现,颜面浮肿,少尿,肉眼血尿
(二)查体特点:双眼睑及颜面浮肿,咽红,血压高20/16kPa
(三)实验室检查特点:
1.尿常规PRO2+、BLD2+、红血球、白血球少许;
2.血沉增快;
3.肾功BUN升高;
4.链球菌感染的证据,抗O升高;
5.补体C3降低;
6.肝功示TP、ALB正常、CHO正常,24h尿蛋白定量不属于大量蛋白尿,可排除肾病综合征。
鉴别诊断:急性肾炎需要以下疾病鉴别。
1.急性非链球菌感染后肾炎
无链球菌感染的前驱史和证据:前驱感染间期短,血尿显著,但浮肿、蛋白尿、高血压较轻;病程短、恢复较快,发展至重症病例少。除分流性肾炎也有一过性血补体下降外,大多数无典型的血补体演变,肾脏病理学变化也有较大差异,除分流性肾炎,一般无上皮下驼峰样沉积物,系膜增生较重。
2.以急性肾炎综合征起病的原发性肾小球疾病
尽管系膜增殖性肾小球炎、IgA肾病、膜增殖性肾小球肾炎均有急性肾炎综合征表现,但前驱感染间期甚短,易反复发和或迁延或持续不缓解,无自然缓解趋势。膜增殖性肾炎持续低补体血症,其余一般无血补体下降。肾组织学检查有其特征性变化,可资鉴别。
此外,Alport综合征,薄基底膜病均有血尿和少量蛋白尿,但无血补体改变。肾组织学观察基底膜有各自变化的特征。Alport综合征基底膜分裂,呈网目状,薄基底膜病则基底膜变薄。
3.以急性肾炎综合征起病的全身性疾病
如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等除有不同程度血尿、蛋白尿等肾损害表现外,均有其原发性疾病表现。
4.急进性肾炎
以类似急性肾炎的急性肾炎综合征起病,临床表现持续不缓解,并在3~4周后肾功能进行性减退,出现氮质血症、少尿、高血压、贫血等表现。绝大多数血补体正常,部分病人抗肾小球基底膜抗体或循环免疫复合物阳性,半数以上患儿血抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。肾脏病理组织学变化特征为毛细血管外增生性变化,广泛新月体形成伴局灶性毛细血管袢坏死,肾内存在抗肾小球基底膜抗体沉积。患儿多数不能自行缓解,常需免疫治疗和肾替代治疗,病死率远高于急性肾炎。
5.原发性肾病综合征肾炎型
肾炎急性期偶有蛋白尿严重达肾病水平者,与肾炎性肾病综合征易于混淆。经分析病史,补体检测,甚至经一阶段随访观察,可以区别,困难时须赖肾活检。
6.其他原因的急性肾功能衰竭
急性肾炎的重症病例要注意同溶血尿毒综合征、肾前性肾衰、药物性肾损害、急性肾小管坏死等区别。
7.尿路感染
轻症肾炎可表现为少量血尿伴尿白细胞增高。无明显高血压和蛋白尿,要注意同尿路感染相区别。
8.各种原因引起的血尿
无症状性肾炎无显著浮肿、少尿和高血压,仅有蛋白尿和血尿,要注意同其他原因引起的肾小球疾病(lgA)肾病、系膜增殖性肾炎、Alport综合征、薄基底膜病)和非肾小球疾病(高钙尿症、肾结核、肾结石、肾肿瘤、胡桃夹现象)等引起的血尿相区别。 |
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