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一般资料 】女性,21岁,学生,1月余前发病。
【主诉】腹胀1月余。1月余无明显诱因出现腹胀,伴下腹阵发性疼痛。
【现病史】1月余前出现腹胀,伴有下腹阵发性疼痛,痛完即欲排便,排便后疼痛缓解,每日排便2-3次,为黄色或黄褐色糊状便,无粘液、血便,近来稍有气促,食欲稍减退,体重明显减轻(具体未测)。患者入院当天前胸、下腹部、背部有红色小丘疹,有瘙痒,外院有用药史,考虑药疹。入院第3天完全消退(没有给予治疗)。无光过敏,关介于下雨天时偶有酸痛,脸上无蝶形红斑,无脱发。近3天来易出汗,无低热,入院后体温正常。既往有无结核接触史。无疫区接触史、性生活史、输血史、手术史,既往体健。
【体格检查】浅表淋巴结仅双侧腹股沟可触及。胸腔积液征、腹水征,全腹有不同程度的深压痛,以右下腹为甚。
【辅助检查】入院前在外院查全腹B超示:大量腹水,肝胆胰脾双肾双输尿管子宫双附件未异常;胸片示:左侧胸腔中等量积液,右侧舌叶间积液。
入院后查:
(1)全腹彩超示:大量腹水,肝胆胰脾双肾双输尿管子宫双附件未异常;
(2)双肺CT平扫:左上叶及右上叶炎症,结核可能,左侧大量胸腔积液。
(3)予行腹腔穿刺第1次,抽出黄色稍混浊腹水1020ml,查:腹水常规提示渗出液,单核细胞95%,腹水ADA正常,未找到抗酸杆菌,未找到瘤细胞。腹水CEA、AFP、CA199、CA125示:CA125为正常值的23倍!
(4)腹腔穿刺第2次,抽出黄色稍混浊腹水300ml,查:腹水常规提示渗出液,单核细胞95%,腹水ADA为54.2(正常值<50),未找到抗酸杆菌。
(5)予行胸腔穿刺第1次,抽出黄色稍混浊腹水660ml,查:胸水常规提示渗出液,单核细胞96%,胸水ADA正常,未找到抗酸杆菌,未找到瘤细胞。
胸水CEA、AFP、CA199、CA125示:CA125为正常值的27倍!
(6)胸腔穿刺第2次,抽出黄色稍混浊腹水380ml,查:胸水常规提示渗出液,单核细胞95%,胸水ADA为64.3,未找到抗酸杆菌。
并行胸膜活检示:胸膜炎症。
(7)血清CEA、AFP、CA199、CA125示:CA125为正常值的21倍!
(8)血结核抗体阴性,PPD试验阳性。
血“抗-dsDNA、ANA”均正常。
(9)CRP:3倍增高。 ESR:升高。
(10)肝功正常(白蛋白正常)。
(11)血常规:正常。粪常规+OB示:正常。尿常规:正常。
(12)凝血全套:正常。
(13)粪涂片找真菌:找到真菌。
(14)肝脏CT平扫(2006.04.27):腹腔积液、脾大;腹腔内肠管壁稍增厚,网膜密度高,可见多发条索、小粟粒样模糊影,请结合临床。
(15)电子结肠镜(2006.04.27):1.慢性结肠炎 2.直肠息肉(已切除)。
(16)盆腔CT--待肝脏CT平扫、电子结肠镜未见异常再申请。
【初步诊断】
患者的病史主要特点:
1.青年女性,
2.既往体健,无结核接触史。
3.以消化病症状为主发病。
3.胸腔积液征、腹水征为主,
4.腹水/胸水示渗出液,单核细胞95%血清CEA、AFP、CA199、CA125示:CA125为正常值的21倍,彩超示:大量腹水,肝胆胰脾双肾双输尿管子宫双附件未异常;双肺CT平扫:左上叶及右上叶炎症,结核可能,左侧大量胸腔积液。
根据上述资料,目前可以诊断为:多发性浆膜腔积液待查
常见的病因:
(1)感染性 首先考虑为结核,也是患者目前最有可能的诊断,有很多支持的证据,问题是结核的原发病灶在哪里?胸腔?腹腔?-----?是胸腔转移腹腔?还是腹腔转移胸腔?还是其他部位的病灶同时转移到胸腔腹腔?我认为最有可能的是腹腔转移胸腔,理由是患者以消化病症状为主发病,无明显呼吸系统症状表现,腹腔的病变考虑为肠结核,其次肠系膜淋巴结核,通过直接蔓延,血液,淋巴循环等途径转移到胸腔腹腔,有很多文献报道肠结核合并多发性结核性渗出性浆膜腔积液,可以继续检查结核Ab ,胸/腹膜活检,,盆腔CT 和肠镜等检查以明确诊断,
不支持点:患者无结核接触史,无发热,盗汗等结核中毒症状,未找到抗酸杆菌,胸腹水ADA正常或轻度,尽管结核可以引起CA125升高,也可以出现假阳性,但CA125值单项多次升高为正常值的21倍,用单纯的结核病变和假阳性不好解释这个问题。
(2)肿瘤性 目前考虑为卵巢肿瘤,其次为盆腔肿瘤,特别是卵巢良性肿瘤MEIGS 综合征不能完全排除,该病可以出现胸腹水及卵巢肿瘤,CA125明显升高最常见于卵巢肿瘤,但是患者彩超示:大量腹水,肝胆胰脾双肾双输尿管子宫双附件未异常不支持,有没有肿瘤较小再加上大量腹水,彩超出现显示不清这种可能性?还是须检查盆腔CT/MRI以排除。
(3)结缔组织性疾病 主要 考虑为SLE,患者无其他多器官的损害表现,再加上查血“抗-dsDNA、ANA”均正常,目前该病可能性很小,还是建议复查SLE的各项免疫学检查后以排除。
(4)其他疾病如淀粉样病,腹膜间皮瘤,腹膜假黏液瘤可能性较小,这里不在讨论,
几个问题:
1。如果考虑是“肿瘤性”的话,那么是卵巢肿瘤?盆腔肿瘤?--假如是,腹水可以解释,但与腹水同样性质的胸水用什么来解释?
(1)肿瘤恶性消耗,致血白蛋白低(虽然外院生化示:ALB26.5g/L,但本院复查是正常的)再致胸水?但这种胸水应该是漏出液,而不应该是现在的渗出液-此种解释不通。
(2)肿瘤后机体免疫力降低,致感染结核?-存在问题:肿瘤灶在哪里?能不能用一种病来更好的解释同种性质的胸腹水?
2。如果是卵巢良性肿瘤MEIGS 综合征,那么胸腹水量应该是比较少的,而该患者是大量胸腹水,全腹彩超亦不支持,不好解释。
故目前诊断考虑:1。结核性可能性大:
结核性腹膜炎?
结核性胸膜炎?
结核原发灶考虑:肠结核可能性大
腹膜后结核?
盆腔(尤其是盆底组织)结核?
2。癌性病变不能排除:
盆腔(尤其是盆底组织)癌?
卵巢癌? |
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