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本帖最后由 继续沉默 于 2011-6-6 22:12 编辑
肋间神经痛→胸腔积液→腺癌
患者,男,57岁,已婚,农民
主诉:左侧肋间疼痛3个月,加重1个月
现病史:或者4个月前无明显诱因出现左侧肋间区域疼痛,以夜间疼痛为甚,呼气时加重,有时疼痛难忍,坐起来好转,不伴有发热、咳嗽、咳痰、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急,曾去县人民医院神经内科门诊就诊,门诊查胸片正常,诊断为“肋间神经痛”,给予独一味胶囊两盒,3粒tid,服用后疼痛减轻,夜间能睡眠,1个月前上述症状加重,再去县人民医院呼吸内科就诊,拍胸片示左侧肋膈角变钝,门诊以“胸腔积液”收入院。自发病以后,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显改变。
既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及密切接触史,否认药物及食物过敏史,否认手术及输血史,预防接种史随当地。
个人史:生于原籍,无外地疫区久居史,个人生活习惯一般,吸烟,一天一包,无酗酒。
婚育史:31岁结婚,婚后育有一子,爱人及儿子均身体健康。
家族史:母亲健在,父亲8年前死于肝癌。
体格检查
T 36.7℃ P 80次/分 R 18次/分 BP120/80mmhg
中年男性,神志清,精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、紫癜,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形,睑无水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳廓对称,双乳突无压痛,外耳道无特殊分泌物。鼻翼无扇动,鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀,咽不充血,扁桃体不大。颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管位置居中,甲状腺不大。胸廓对称,两侧呼吸动度等,未触及胸膜摩擦感,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,左肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间与左锁骨中线内侧0.5cm处,心界不大,心律76次,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,murphy征阴性,移动性浊音阴性,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。**直肠外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无凹陷性浮肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,babinski征、kernig征阴性。
辅助检查
2009.5.1 血常规 wbc 9*10E9 rbc 4*10E9 HB132g/l PLT200*10E9 中性60%
2009.5.1 胸片 左侧胸腔积液
初步诊断:胸腔积液
杜**
诊疗经过
1. 内科护理常规
2. 一级护理
3. 积极抗炎治疗
4. 抽胸水化验,完善CT等相关辅助检查
入院后给予头孢哌酮舒巴坦消炎治疗,B超定位示包裹性积液,并且积液不多,穿刺风险大,遂在B超定位下穿刺抽出胸水少量,胸水颜色血色,送实验室化验胸水常规,查癌细胞,CEA,结果未找到癌细胞,CEA明显升高,高度怀疑肿瘤和结核,但是问病史中,病人自述8年前左侧胸部受过外伤,血色胸水也可以成立,外伤也可以解释,继续消炎治疗,病情未见好转,病人夜间疼痛,给予布桂嗪针,半月后再次B超下抽胸水化验,未找到癌细胞,病人家属带着玻片到省医院让专家看,专家也没看到癌细胞,报了炎症细胞。回来后继续消炎治疗仍不见好转,建议去当地市人民医院就诊,遂转院,入院后行胸腔引流术,免去了每次穿刺的痛苦,抽取胸水化验,并给予尿激酶溶栓,效果不佳,胸水结果怀疑腺癌细胞,行胸部CT检查除包裹性积液外未发现异常,病人家属再次带着玻片及CT片去省医院复查,专家没报癌细胞,说不典型,如果是癌细胞的话,高度怀疑是腺癌细胞,CT未发现异常,回来后再次复查CT,未见异常,复查胸水报告怀疑腺癌,因为有胸水已失去手术指征,腺癌对放射线不敏感,遂告知病人家属化疗,病人家属未同意化疗。出院后回家继续抗炎治疗,随访病人预后不良。
误诊漏诊原因
1. 临床医生多是专科医生,患者去哪个科室看病,医生根据患者描述的症状,优先考虑本专业的疾病,比如这名患者最先去的是神经内科,结果给出的诊断是“肋间神经痛”。
2. 此患者左侧胸部受过外伤,会出现血色胸水,容易给医生误判。
3. 腺癌主要发生在腮腺及腭部小涎腺,多见于中老年患者,患者症状不典型。
4. 医疗设备落后,在县医院未找到癌细胞,在市医院高度怀疑癌细胞,说不定到省医院就确诊了。
5. CT检查未找到原发病灶
临床感悟和体会
1. 本病临床表现不典型,易导致误诊,但是作为临床医生,接待病人要能够详细问好病史、仔细做好体格检查。
2. 专科医生毕竟有他的局限性,因此要求医生不断学习,多积累临床经验,不应该局限在自己的领域。
3. 能够严密做好病情观察,正确做出医疗处理。
4. 不应该先入为主,亦不要盲从、附和,应自己做好检查,以事实为依据,作出判断。
5. 不应该过分依靠辅助诊断,一切影像资料,必须亲自阅读
6. 临床工作一定要搞好医生与患者的关系,患者是医生获得医学知识的主要源泉、医技积累之根本,因此对患者应以礼相待,及时沟通,和谐相处。 |
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