降低胆固醇的治疗对动脉血管生物学的影响

学*子

冠心病患者在他汀类药物治疗的基础上联合烟酸衍生物提***DL-胆固醇水平可以延缓动脉粥样硬化的进展，ARBITER 2（Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol －2）的研究结果在2004年AHA上报告，并发表在Circulation杂志上。

试验设计和患者
    ARBITER 2是一个随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，冠心病患者在他汀类药物标准治疗的基础上合用缓释的烟酸衍生物。共有167名冠心病患者参加，均大于30岁，平均67岁，血清LDL-胆固醇< 130 mg/dL，血清HDL-胆固醇< 45 mg/dL。该研究2000年12月开始，2003年5月结果，随访至2004年5月。

改变血脂的治疗
    所有患者在参加临床试验前均服用他汀类药物，93%患者服用辛伐他汀≥20mg/日，根据临床试验期的设计，研究期间不改变他汀类药物的剂量。患者随机分为两组，一组加用安慰剂，另外一组加用缓释烟酸衍生物500mg/日，服用30天后加量为1000mg/日，服用12个月。

颈动脉内膜的厚度（CIMT）作为研究的终点
    CIMT进展的机率与心肌梗死和冠心病死亡的发生率有直接相关性。研究的终点为1年随访时，超声测定CIMT的变化。1年的随访中，安慰剂组CIMT明显增加，而烟酸衍生物组却没有（表1）。研究表明，服用烟酸衍生物可以降低68%的CIMT进展。

表 1. ARBITER 2: CIMT (mm) 基础值和1年后的数值  


安慰剂
烟酸衍生物
P†

基础值
0.868 ± 0.207
0.893 ± 0.259
.52

12个月时的数值
0.912 ± 0.202
0.907 ± 0.234
.89

变化
0.044 ± 0.100
0.014 ± 0.104
.08

P*
< .001
.23
  



*组内的比较, 基础值 vs 12个月时的数值；†两组间的比较。

    对于患者是否合并有胰岛素抵抗（糖尿病或代谢综合征）的研究分析表明，没有胰岛素抵抗的患者服用烟酸衍生物后CIMT的进展最为缓慢，与没有胰岛素抵抗服用安慰剂的患者比较(P = .026)。
    总之, 38.5% 服用烟酸衍生物患者 vs 25.4% 服用安慰剂患者 CIMT稳定或消退。
血脂的水平
    12个月随访中，治疗组的LDL-胆固醇水平没有明显变化（表2）。安慰剂组HDL-胆固醇水平也没有明显变化，但烟酸衍生物组HDL-胆固醇水平明显增加了21%。烟酸衍生物组患者血清甘油三酯水平也明显降低。

表 2. ARBITER 2: 血脂水平 (mg/dL)


基础值
12个月时的数值
P (组内的基础值 vs 12个月时的数值)

安慰剂
烟酸
P
安慰剂
烟酸
P
安慰剂
烟酸

LDL-胆固醇l
91 ± 22
87 ± 12
.19
86 ± 20
85 ± 25
.61
.73
.42

HDL-胆固醇
40 ± 7
39 ± 7
.52
40 ± 9
47 ± 16
.003
.61
< .001

甘油三酯
172 ± 104
154 ± 82
.25
164 ± 83
134 ± 87
.03
.07
.009

非HDL-胆固醇
121 ± 27
115 ± 26
.15
115 ± 21
107 ± 34
.08
03
.02


其他的结果
    另外的二级终点事件包括临床心血管事件的综合（心脏骤停、中风、急性冠脉综合征所致的住院以及冠脉重建术）。安慰剂组和烟酸衍生物组的二级终点事件发生率分别为9.6%和3.8%（P = .20）。

安全性
    研究中没有一例患者出现转氨酶超过正常值上限的3倍、肌炎和横纹肌溶解症。两组患者的即可血糖水平均明显升高。烟酸衍生物最常见的副作用皮肤潮红，在烟酸衍生物组和安慰剂组的发生率分别为69%和13%(P < .001)。