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自从1960年Kouwenhove提倡用标准的手法胸外心脏按压取{MOD}胸心脏按压为常规维持心脏停搏后的循环灌流以来，30余年间临床大多使用此标准的心肺复苏术（SECPR）。由于大大方便了普及推广，被称为CPR的里程碑，具有很大的历史意义。但实验与临床均认为SECPR提供的心、脑血流十分有限，复苏成效并不满意，需要改良。现已发明了一种新的技术，称为正负压心肺复苏（active compression decompression CPR，ACD一CPR），与SECPR相比具有很多优点，在欧美已有很多国家推荐在现场采用，国内尚未引起足够重视。
（—）ACD－CPR的创立过程与心脏泵的发明由来
有意思的是，这一极为重要的发明最初并非由专业研究人员所创意，而是偶然由外行人使用并获得极佳效果才引起了临床注意。一位65岁意大利老人曾多次发生心机梗死，某日大便时突然心脏停搏倒地，其妻情急之下，随手操起疏通下水道用的“拨子”吸子病人胸前，进行按压与提拉，结果在很短时间内就使病人恢复了心跳、呼吸。6个月后老人看电视时又再次发生同样情况，其子在场，先用SECPR无效，想起母亲的经验和方法并呼叫了救护车，待急救人员赶到时惊异地发现病人生命体征已大致正常，并能转动身体。据病人家属反应，与传统方法相比，更喜欢用新的方法。病人的主治医生Lurie于1990年在JAMA上公开报道了这个病例，其后美国旧金山的医生Tucker等与Ambu公司合作研制出Ambu心脏泵，这是国际上最早的同类器械，新方法定名为ACD－CPR，迄今已出现了数十项同类专利商品。
（二）ACD－CPR的作用机制
ACD-CPR是利用吸盘在原SECPR按压后的松弛期进行主动的提举（lift），以扩张病人胸廓，使CPR循环的心脏舒张期胸内压下降为负值，促进了外周血液回流入心脏，增加心脏充盈量和心肌的供血，从而使下一次CPR周期的心排血量大为增加，所以效果得到改善。
（三）ACD－CPR的效果观察结果
1、增加心排血量 Cohen等发现较SECPR增高2.4倍，表现为呼气末二氧化碳分压（PaCO2）明显增高，说明肺血流也有明显增加。动脉压也明显为高，主要因为心室舒张充盈时间明显缩短，左心室容量明显增加，故每搏量也改善。
2、增加心肌血流 Chang等发现ACD时心肌血流，尤其是心内膜血流较SECPR增加78％。认为主要因主动脉减压末期前的血流增加，冠状动脉灌流压在整个周期中均增高，而冠状动脉灌流压是决定能否恢复自主有效循环的重要因素，故对改善初期复苏成功率具有很大意义。
3、通气作用 Cohen等发现即使不作人工正压通气条件下，用ACD－CPR每分钟通气量可达7L，因ACD－CPR减压造成了犹如人的正常呼吸机制。Shultz等报道，ACD－CPR时负吸入压明显较SECPR大，易于增加有效通气量。
4、脑灌注 最近已认识到CPR时胸内持续正压对脑灌注的不利影响。Lindner等观察猪心室颤动后5min采用ACD－CPR，脑的平均血流为30（21～39）ml· min-1/100g，而SECPR为15（10～26）ml· min-l/100g。显然后者尚不足以维持机体可恢复的水平。
5、临床效果 目前在多组小样本观察中，均认为ACD-CPR者24h存活率与出院率、神经系统评分均好于SECPR，但大样本认为无明显差异，可能包括了复苏延迟、迁延的病例，这些本应放弃或改用开式CPR为宜。
（四）Ambu心脏泵的构造与使用要点
Ambu心脏泵自重0.7kg，由一外径135mm柔软的硅胶吸杯连接圆形手柄，中间有一硬质按压柱约手掌根大小，手柄表面有按压与提举压力变化观察标尺。目前心脏泵仅限于成人（体重＞50kg）使用，将其中心置于常规CPR位置，叩压吸杯排气后即可固定。患者皮肤过干时可用水湿润局部（但不要用导电膏），利于吸附，如胸壁多毛应剃除。术中双手握持圆形手柄两端，以常规CPR速率交替进行按压和提举动作，时间各保持50％。根据标尺及感觉到胸廓“软硬”程度，确定按压力在30～50kg（平均40kg之间），提拉10～15kg不致脱开为度，当然在有条件时还可根据血压、终末潮气二氧化碳分压（PetCO2）、多普勒仪测定颈动脉血流等监测加以调整。术者自己应注意每次按压都应达到需要的力量，保持适宜的频率（有的型号有节拍器），体能下降不能维持时应及时换人。ACD－CPR有一定换气作用，故似可不必作最初时的口对口人工呼吸。因为在未控制气道时，口对口等方法需要很娴熟的技术才能进行，且大部分气量被正压强行挤入胃内，实效不一定好，还有很多不利于复苏的并发症。当然，只有及早作气管插管，控制气道用人工呼吸器效果更确实。
（五）复苏的并发症
Abmu心脏泵的优点在于，其吸杯的设计形态使定位十分稳固，又有指示标尺，既保证了CPR质量，又大大避免了骨折。其他的同类器械大同小异，应注意器械越方便携带至现场越好，因为未接触病人前是不能确定其状态如何的，只有在心脏停搏后早期使用才有意义。还应知道基本生命支持只是复苏的一个方面，本身尚不足以挽救患者的生命，大多还需积极争取及早进一步的处理，如心室颤动时电除颤、合理的药物等确定性治疗才能提高复苏成效。平时可以各种常用的化学消毒剂如酒精、戊二醛、苯扎溴铵（新洁尔灭）消毒器械，但注意手柄部不能浸湿，否则弹簧、标尺会损坏；使用前还应在光滑平面上试验，以发现有无吸杯破损。ACD－CPR无论效果还是安全都优于SECPR，而且更简便易学，值得推广。
七、机械心肺复苏装置
研究发现，CPR技术中有几个因素可影响产生的血流，包括按压频率、按压时限及按压力度。CPR时的按压频率与血流的关系可用每分输出量＝心排血量×心律的公式来理解。据Maier领导的研究小组用了近5年的时间，通过血流动力学测定方法对胸外心脏按压进行的细致观察表明，按压频率在60次/min增加到150次/min，可使心输出量增加200％；随频率增加，每搏量基本不变；但超过120次/min，冠状动脉血流明显下降；120次/min时体循环与冠状循环处于最佳状态。1985年，全美复苏会议上建议提高传统的60～80次/min按压频率，规定高频心脏按压为正式方法。但120次/min显然徒手难以维持，故定为80～100次/min。第二个因素是按压时限，即一次CPR循环（一次按压、一次放松）中按压时相所占比例。动物、***观察均认为，50％或60％的按压时限产生的喷射血流、平均动脉压最好，这是一个最为重要的条件。据Brown观察，徒手CPR，按压时限仅占25％，并难以靠术者得到改善。另一个因素是按压力度，从两个方面影响血流的产生。其一，胸廓变形程度；其二，给胸腔传递的动能。研究表明，按压力度增加可使收缩压增加，但对舒张压几乎无作用。舒张压是CPR期间心肌血流灌注的决定因素，这可解释徒手CPR自主循环恢复率不高的一个重要原因。心脏停搏后，血液逐渐淤滞，为恢复喷射血流，必须克服滞留血液的阻力，即要给予一定的动能。动能＝力×距离，力＝质量×加速度×距离。胸壁的质量是恒定的，无论用何种方法都可达到规定的移动胸壁的距离。但观察发现，徒手CPR仅产生1.2g的加速度，使用机械则可达5g，故有更好的喷射血流。机械CPR产生的终未潮气二氧化碳分压（PetCO2）几乎为徒手CPR的2倍，由于PetCO2间接反应心排血量，说明机械CPR的心排血量明显好于徒手，且是从气管插管的气体测得，故说明肺血流量也明显改善。机械CPR产生的平均动脉压约为6.651qPa（50mmHg），而徒手CPR为2.66kPa（20mmHg）。总之，实验研究的结果表明，机械CPR比徒手CPR具有某些优点。
目前，临床可用的机械心肺复苏产品很多，院前急救时因就地抢救不一定有电源，可以用气动力装置。如美国密歇根机械公司生产的ThumpTM心肺复苏系统，度用氧瓶的高压氧源驱动工作，可自动分别进行标准化的胸部按压与正压人工通气。其操作步骤如下：
1、把病人固定在复苏硬垫板上，暴露胸部。
2、装配按压杠杆、通气输送管、高压氧输送管。
3、调定好需要的按压频率，一般事先可预置好，如100次/min，把按压杆放置于胸骨中下1/3交界处，面罩紧叩。
4、打开气源阀门供气，并打开按压与通气两部分的控制旋钮，逐渐调节至所需的按压距离（于杠杆上标显，依据的体型为3～5cm）、通气压力（20～40cm，有压力表监测），则可自动进行5次按压与1次定压通气。
值得注意的是，不能因为有机械而不先作徒手CPR，平时应进行复苏流程练习，心肺复苏首要的就是及早开始。机械按压时一定要随时密切观察病人，如按压位置错误或不慎移位，必将造成严重后果。其人工通气是定压工作的，在面罩稍有漏气时尚可自动加大气量补足，若严重漏气时必然通气不足，而且要维持气道开放，否则将导致胃胀气，甚至有胃破裂的危险，或胃内容物反流。故推荐有条件时应及早作气管插管，或使用所谓“喉头面罩”（LMA）控制气道。此时仍应监测压力表，若胸廓抬举不良说明通气不足，若超过3.92kPa（40cmH2O）压力时要排除气道异物与分泌物过多的可能，少数肺顺应性差的病人还是用呼吸球囊手控定量通气为宜。使用Thump机械，一个经过训练的人员即可长时维持CPR，如气管插管后甚至无需人手。另外一个值得探讨的问题是，美国院前急救人员遇到院外心脏停搏病人时，一般在建立、完成需要的措施后，即无论已复苏成功与否都在坚持CPR下转送医院，这是十分合理的。因为院前条件是有限的，如胸外按压无效时，还应在5～15min内开胸CPR，及时转送医院可使病人获得更多的治疗机会。 |
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发表于 2005-9-3 21:08
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