83岁SAH患者如何促醒？请大家支招！！！！

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首先说这个患者是已经83岁高龄的老年人，在家属的坚持治疗下已经存活了23天了。
现在请求大家的帮助！！
发完了，我自己看了看觉得也看的头大，呵呵，不过还是请各位不厌其烦吧！

简要病史如下，如有疑问，欢迎跟帖询问，我定详细答复。

2007—6---17，13：00 首次病程记录
1、老年女性83岁。无高血压病史，慢性支气管炎、肺气肿病史10年多。
吸烟史50年，量不详。右眼白内障手术多年。
2、突发头痛2小时。
3、体格检查：T 35.8℃ P 80次/分 R 20次/分BP180/90MMHG，
神志清楚，呼吸平稳。左侧瞳孔直径约4MM，对光反应存在，右侧浑浊不清，口角无歪斜，伸舌居中。
颈部抵抗（+） 双肺呼吸音粗，未及罗音。心腹部未发现特殊异常。
无肌力肌张力障碍，生理反射存在，病理反射未引出。
4、颅脑CT：蛛网膜下腔出血。

2007—6---17，14：40
患者在14：30出现烦躁、意识不清、四肢抽搐、口吐白沫、小便失禁。
给予镇静剂后烦躁减轻。查体：浅昏迷状态，左侧瞳孔直径约4MM，右侧浑浊不清，
呼吸平稳，但双肺呼吸音粗，无杂音。双侧病理征阳性。KERNING征阳性。
随后：通知病危，心电监护、止血药物6-氨基己酸、解除脑血管痉挛药物尼莫地平、降颅内压药物甘露醇，白蛋白等、镇静剂、抗感染药物给予应用。
2007—6---18，19：00
截至今晨未再出现四肢抽搐，未再呕吐。但球结膜水肿明显重于前。鉴于年龄因素给予调整甘露醇量，加用速尿，监测肾功和电解质。心电监护显示生命体征平稳！
2007—6---20，11：30
昨日下午出现呼吸增粗增快，血氧饱和度97-99%。肠鸣音减弱。昨日夜间出现发烧，
最高到37.8℃,物理降温达正常，但昏迷程度加重，角膜反射、睫毛反射消失，压眶呈去大脑强直状态。四肢肌张力差，无自主运动，双侧巴氏征阳性。双肺布满罗音。
考虑出现了梗阻性脑积水情况，另外患者长期吸烟，肺功能差，痰鸣音重，是否给予气管切开，呼吸机应用？心肺肾功能及电解质的监测！！
2007—6—21，12：00
昨夜患者反复发烧，最高达到38.5℃,今晨CT证实是梗阻性脑积水，给予了双侧侧脑室引流手术。
接连三天患者反复发烧，最高达到39度，安宫牛黄丸、消炎痛栓等退烧药物相继使用，效果不是很明显。到23日夜间血氧饱和度也在下降，肺部罗音增多，大气管内痰鸣音加重，随给予了气管插管，24日观察患者体温开始下降，角膜反射出现，睫毛反射无，光反射无，
中午11时给予腰椎穿刺，并注入NS20MM加**5MG，

患者病情到26日17点除体温稳定在38度左右无其他重大变化，气管插管已用三天，血氧无明显改善，给予气管切开手术。
27日查体发现睫毛反射出现，压眶反应存在。
28日体温将到了正常水平，直到30日体温未再上升，一直正常。切开后血氧也维持在95%以上。
30日痰培养结果回来，调整抗生素。
30日下午昏迷程度再次加重，各种已出现的反射减弱。给予复查CT，发现
侧脑室较前扩张，考虑是间断夹闭引流管所致。给予醒脑药物应用。
7月1日反射好转，昏迷程度减轻，到3日时能看到患者眨眼，有吞咽动作。
各项生命体征也平稳。肺部情况也明显改善。拔除了左侧侧脑室引流管。

目前试图拔除右侧引流管，但是只要把管子提高5CM左右患者各种反射程度就减弱。
降低引流管高度后就好转。今日考虑再次给予腰椎穿刺看是否通畅。
此次计量脑脊液量：60小时约500ML.
另外家属总是询问什么时候能醒？这个问题同样留给战友讨论！
请大家给予支招！！！！

入院当天的CT

[ 本帖最后由 loveyou_1110 于 2007-8-7 11:14 编辑 ]
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2007--6--21的CT
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2007--6--23的CT
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21号前的化验检查
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2007-6--25的CT
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截止到6月25号的化验单
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2007--6--29的CT
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6月28号到7月1号的化验单
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6月30号的CT
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截止到现在的化验单
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s****3

我得好好像你学习
要是我治
后果不堪设想
继续努力我为你加油

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昨天给予了腰椎穿刺，
证实中央导水管是通常的，
已经给予夹闭引流管24小时。
患者各种反射无重大异常变化。

淡***香

预后差,再出血随时可出现

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原帖由 淡淡的烟香 于 2007-7-13 20:00 发表

                               
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预后差,再出血随时可出现

不要那么吝惜字吗！
我现在的问题是如何促醒？
不是预后，预后都能知道肯定差。
请就如何拔除引流管及促醒发表高见？！！！

l****0

最近复查的CT和实验室检查
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小*

好几天没来，今天才发现这份病例，

我简单谈下个人观点：（我先总结下病历）
        1.高龄的老年女性，突发头痛2小时，入院时神志清醒，颈部抵抗（+） 双肺呼吸音粗，右眼白内障手术多年，慢性支气管炎、肺气肿病史10年多。余（—）
        2.入院后1小时半症状突然加重（浅昏迷状态：烦躁、意识不清、四肢抽搐、口吐白沫、小便失禁）提示再发SAH。入院第4、  5天出现反复发烧，昏迷程度继续加重，角膜反射、睫毛反射消失，压眶呈去大脑强直状态。四肢肌张力差，无自主运动，双侧巴氏征阳性。后CT证实是梗阻性脑积水，并给予了双侧侧脑室引流手术。患者长期吸烟，肺功能差，痰鸣音重，双肺布满罗音。第7天夜间血氧饱和度也在下降，肺部罗音增多，大气管内痰鸣音加重，随给予了气管插管，三天后，血氧无明显改善，给予气管切开手术。并给予腰椎穿刺，并注入NS20MM加**5MG。第10天浅反射出现随体温、血氧达正常水平，半月时昏迷程度再次加重，考虑是间断夹闭引流管所致，之后昏迷程度减轻。肺部情况也明显改善。拔除了左侧侧脑室引流管。
       3.目前试图拔除右侧引流管，
       4.检查见下，

（这几天的情况，还没有告之，这是网络大家都没有见到病人，我们神经内科主要是靠见到患者体格检查、神经系统检查，自己身领体会。所以我的观点有点模糊，）

有一疑问：1.一直没有见到心电图检查，是没作吗？
                   2.患者有肺气肿10余年，是否有肺心病？
                   3.患者高龄，脑萎缩明显，颅压升高不明显，症状轻，脱水情况（脱水降颅压药物的选择）。
                   4.经过一系列治疗后病人的一般情况、意识状态都有所改善。争得家人的同意，行DSA检查，明确病变，尽早决定下一步治疗。（是否没有条件做）
                   5.SAH是外科病，在我们内科保守治疗。（是否请外科会诊，什么意见。）
                   6.病人可能会再出血，生命受到威胁（死亡）。
                   7.促醒药物是否已经应用。

家属总是询问什么时候能醒？这个问题同样留给战友讨论！
这个问题很难回答你，其实你也非常难回答家属，只能说预后不乐观，可能性植物人。
老太太能撑到现在，已经创下奇迹了。

目前试图拔除右侧引流管，可行脑脊液分流术。（这是外科的事了）

我和神经外科的梅主任联系，让他看看，有无好的建议。

s****8

楼主提供了一个很好的病例讨论，看过之后有几个小问题：

1、患者前两次CT检查时间间隔时间是否过长？会不会给治疗和预后带来影响？
2、做双侧脑室外引流的依据是什么？是否会对今后的治疗有影响？
3、双侧脑室积血是如何来的？
4、为了证明中脑导水管通畅与否才做腰穿吗？

关键治疗：继续保留脑室外引流管1周左右，如果经测试不能关闭引流管，就需行V-P分流术！
促醒问题：患者神智的恢复有赖于血运的恢复（也就是脑积水解除颅内压正常）和脑组织没有遭到不可逆损伤！一些用药只有辅助作用，不解决根本问题！

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原帖由 小将 于 2007-7-14 20:03 发表

                               
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有一疑问：1.一直没有见到心电图检查，是没作吗？
心电图做过了，做了三次！！目前心电图是常规，因为没有明显异常所以没发。
                   2.患者有肺气肿10余年，是否有肺心病？
患者能撑到现在而且没有出现心脏的问题，说明心脏功能还是很好
                   3.患者高龄，脑萎缩明显，颅压升高不明显，症状轻，脱水情况（脱水降颅压药物的选择）。
已经充分考虑到了脱水药物对于患者的损害，在开始就做了相应的处理及交代！！包括感染这一块！！
                   4.经过一系列治疗后病人的一般情况、意识状态都有所改善。争得家人的同意，行DSA检查，明确病变，尽早决定下一步治疗。（是否没有条件做）
是我们没有条件做！！！
                   5.SAH是外科病，在我们内科保守治疗。（是否请外科会诊，什么意见。）
请神经外科会诊两次，告之：做最坏的打算，包括死亡！有心理准备！！！
                   6.病人可能会再出血，生命受到威胁（死亡）。
                   7.促醒药物是否已经应用。
促醒药物早就应用了。

1、患者前两次CT检查时间间隔时间是否过长？会不会给治疗和预后带来影响？
患者第一次和第二次间隔了三天，当时考虑是不是会因为搬动导致再出血，所以等了三天！
2、做双侧脑室外引流的依据是什么？是否会对今后的治疗有影响？
呵呵，看片子应该知道为什么做引流吧
3、双侧脑室积血是如何来的？
4、为了证明中脑导水管通畅与否才做腰穿吗？
后两个问题不做回答了吧


向大家介绍目前病情：
各种反射较前为好，患者睁眼时间比前长，有打哈欠和吞咽动作，间或看到双脚左右摆动，动时腿也在轻微的动。昨天晚上夜班看到患者流泪，
现在请各位斑竹和爱友讨论：
如何促醒？对于促醒你有何经验？
如果是你，下一步会如何治疗？
目前已经是28天了。

[ 本帖最后由 loveyou_1110 于 2007-7-15 14:40 编辑 ]

l****0

刚才发重了

[ 本帖最后由 loveyou_1110 于 2007-7-15 14:41 编辑 ]

l****0

继续补充病历资料。
目前该患者的反射应该说比前还要好，
压框（力度较前轻）反应见四肢收缩动作，上肢明显好于下肢。
瞳孔对光反应较前好。
目前看右侧肢体反应差，**左侧脚心可见该侧肢体收缩动作，当然幅度比较小！
可以见到患者双侧的足部左右摆动。
今天请我市脑科医院院长加神经内外科主任会诊：
1、气管切开这么长时间了，是不是要考虑气管处的局灶性感染的问题。考虑更换气管插管。
2、是不是把肠外营养改成肠内营养，把白蛋白、脂肪乳停掉！此好处在于可以**患者胃肠功能及消化液的分泌，还可以减少患者的经济负担。
3、根据近几次片子看，脑室有缓慢增大趋势，跟夹闭引流管的关系不大（原因？），但是管子不建议拔掉！大家考虑原因是什么？
这时脱水药物甘露醇可以停掉，原因是什么？
4、暂时不建议行脑脊液腹腔分流术，为什么？
这几个问题会诊专家都给了解释，各位战友作何认识？

今天补充一个CT。
不过请大家注意一下我标记的红色方框中心处的高密度影，
并且可以对比上一个CT片子，可以发现什么呢？
大家作何解释？
有何危险（这个问题简单）？
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g****9

治疗还是挺好的，从总体来说没什么问题，病人还是以梗阻为主要原因，从CT看，第三、四脑室也明显扩张，梗阻部位应是靠下的，为什么不做MRI，脑干的情况看不到，内科保守治疗好像不行了吧，脑外应介入了吧。现在梗阻造成，全脑的缺血缺氧，循环障碍，从半卵圆看以有大范围的缺血，并发症应是积极治疗，但还是解决梗阻为主吧。如有MRI传上来看一下，不知还活着吗？

l****0

楼上的战友看仔细了。
我框起来的不是缺血而是出血啊
那里应该是大脑后动脉的出血吧
不过还是感谢这位爱友的讨论

小*

原帖由 小将 于 2007-7-14 20:03 发表

                               
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好几天没来，今天才发现这份病例，

有一疑问：1.一直没有见到心电图检查，是没作吗？
                   2.患者有肺气肿10余年，是否有肺心病？
                   3.患者高龄，脑萎缩明显，颅压升高不明显，症状轻，脱水情况（脱水降颅压药物的选择）。
                   4.经过一系列治疗后病人的一般情况、意识状态都有所改善。争得家人的同意，行DSA检查，明确病变，尽早决定下一步治疗。（是否没有条件做）
                   5.SAH是外科病，在我们内科保守治疗。（是否请外科会诊，什么意见。）
                   6.病人可能会再出血，生命受到威胁（死亡）。
                   7.促醒药物是否已经应用。

异常密度可能提示瘤内血栓形成，
我还是那话，如条件允许争得家人的同意，行DSA检查，明确病变，尽早决定下一步治疗。病人可能会再出血，生命受到威胁（死亡）。

g****9

是的岁数太大了，要不早做DSA，解决出血问题，病人也不可能出现这样情况，是从最后一次CT看哪出血的部位是MCA，有没有动脉瘤真的不好说的。脑外建议呢，病人怕是不行了吧，当初一来就做DSA可能还有希望，岁数大是致命的原因，我院SHA一般条件好的常规做DSA。如有问题转脑外。

l****0

小将斑竹说的很好。
是该建议患者去做DSA。

楼上这位爱友请仔细看最后几次的CT再说话吧！！

l****0

拔除右侧引流管后第四天。病情没有什么变化。
今天复查了CT。但是要明天才有空上传。先把这几天的化验室检查发上来

[ 本帖最后由 loveyou_1110 于 2007-7-28 11:08 编辑 ]
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l****0

24号的CT和昨天的。
请仔细对比着看。
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目前给予纳洛酮6MG IVGTT   ；尼可林1G IVGTT；安宫牛黄丸早晚各半。
另外物理**。
病人一般情况较前比较好。

l****0

顶上去
患者反应较前好。
纳洛酮、已经加到了8MG

一**泉

学习了