一典型外伤性胃破裂病例讨论,请各专家及斑竹给点高见!

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四.        第一次手术后排空不畅，考虑高位肠梗阻，关于高位肠梗阻进一步诊断思路？
1，病史：术后第8天，拔除胃管，无呕吐，给予流质饮食，鸡汤约500ml。第2天出现呕吐草绿色胃内容物约1000ml；2，高位小肠梗阻的特点是呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。低位小肠梗阻的特点是腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并且可呕吐粪样物；3，8月1日上消化道泛影葡胺造影，结果示十二指肠降部进水平部梗阻。基本明确高位肠梗阻。
五.        第二次手术方式的选择及手术时机是否及时？
1，第二次手术已在术后19天，手术刀口已经愈合；2，7月24日行上消化道造影显示：胃潴留明显，胃蠕动差，手术吻合口显示不清，透视下试图置入空肠营养管失败，胃液量7月26日700ml,7月27日400 ml ,7月28日1300 ml,均为草绿色，可见28号胃液量突然增多，梗阻有加重趋势；3，8月1日上消化道泛影葡胺造影，结果示十二指肠降部进水平部梗阻，高位小肠梗阻胃潴留明确，次日即刻行第二次手术，时机选择比较合理。4，手术方式采取了行粘连松解，空肠部分切除，十二指肠、空肠Roux-Y吻合,经胃空肠造瘘术，解除了食物经十二指肠的梗阻管道直接通过空肠，经过胆汁胰液的十二指肠和切断的空肠近端和空肠行端侧吻合，既解除食物通过的梗阻又畅通胆汁胰液的通路，手术方式是正确的。
六.        第二次手术术后切口渗液，诊断吻合口漏是否合理？
8月8日出现腹部剑突下段切口渗出大量草绿色浑浊液，两次用双层无菌纱布棉垫换药，半小时内均湿透，体查剑突下腹肌紧，无压痛及反跳痛，肝浊音界存在，移动性浊音（-），肠鸣音正常，渗液含有胆汁和胰液，可以认为是十二指肠（降部）、空肠吻合口瘘。
七.        患者9月12日造影示上消化道通畅，现在仍出现呕吐，考虑什么原因？
1，9月12日行上消化道造影检查，结果造影剂至十二指肠降部基本通过顺利，上肠管略为扩张，透视观察无明显梗阻，还是考虑胃肠功能紊乱，不排除粘连性不全肠梗阻。
八.        关于该患者使用肠外营养、肠内营养是否合理？
从8月8号开始出现吻合口瘘，应禁用肠内营养，8月22日上消化道造影示吻合口瘘完全愈合可以以以流质饮食肠内营养。
九.        患者下一步治疗方案？预后的评估？
1，用吗丁啉、莫沙必利促进胃动力恢复；2，易消化饮食，少食多餐；3，定期复查胃镜。