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两年半前，我科收治一名患者，女，30岁，体形较胖，入院原因：上消化道出血，黑便，呕血。
入院当天，内科注射止血，然后进行相关的检查，一周后，转到我外科准备手术。
内科诊断结果为：门静脉高压症 + 上消化道出血（胃镜可见食管距门齿20cm有3条静脉中重度曲张，条索状，部分表面蓝色，RC征阳性，未见活动性出血灶，胃底可见曲张静脉） + 脾肿大（CT所见脾脏占9个肋单元，脾厚6cm，膜实质密度均匀） + 脾功能亢进。
*肝脏，胆囊，胰腺大小形态和密度未见异常。肝功能正常，没有病毒性肝炎史*
当时患者的手术指征：门静脉高压症，上消化道出血，脾功能亢进。
所以主任决定手术，拟施手术名称：脾切除 + 门奇静脉断流术（备脾肾静脉分流术）
拟施麻醉方式：全麻。
由于患者年轻，平时又没有任何不适感，所以对突然到来的切脾手术有点无所适从，没有心理准备，而且患者在内科止血治疗后，各方面指征又都不错，所以其家属，就放弃了立刻手术的方案，办理出院，带其回家尝试一段保守治疗。
这两年半期间，该患者一直在我院进行定期的CT影象，肝功，血常规化验等检查，每次的检查结果都是一样的，脾肿大，脾亢，贫血（白细胞，血小板都较低），食道胃底静脉曲张（但这两年半没有发生呕血，便血，饮食，腹痛等异常情况）。
期间还在我院介入科做了：行肝门静脉造影术 + 肝纤维化测定。手术检查结果为：肝静脉，门静脉，下腔静脉通畅，无狭窄。肝纤维化测定结果：III型前胶原105.6（参考值<120ug/ml），透明质酸106.5（参考值<120ug/ml），IV型胶原101（参考值<100ug/ml），层粘连蛋白76.5（参考值98.4-133ug/L）
诊断：特发性（原因不明）门静脉高压症 + 胃底静脉曲张 + 脾肿大 + 脾功能亢进。
该患者最近一次（2周前）在我院的定期检查中，除了脾大（比以前又大些），脾亢，贫血，胃底静脉曲张这些原有的症状外，肝功出现了轻微异常：丙氨酸氨基转移酶54（参考值0-40），天冬氨酸氨基转移酶78（参考值0-40），L-r-古氨酰基转移酶59（参考值0-30），碱性磷酸酶168（参考值35-135），白蛋白33（参考值35-55）。
血常规检查结果也比原先略低：白细胞2.7（参考值4-10），血小板55（参考值100-300）
CT所见：肝脏体积略小。肝内胆管无扩张，胆囊大小正常，胆囊壁不厚，未见阳性结石影。胰脏位置大小密度未见异常。脾脏明显增大，巨脾，其密度均匀。可见胃底静脉曲张影。腹膜后及腹腔内未见明确肿大淋巴结征象。未见腹腔积液征象。
此次结果出来后，患者家属和我们达成共识：春节过后，进行手术治疗。
这里我个人有几点疑问想请教一下各位老师：
（1）这次手术可否还按照两年半前的手术计划（脾切除 + 门奇静脉断流术备脾肾静脉分流术）进行？或者有更好的手术方法？
（2）通过最后这次的肝功和CT检查结果，可否将“特发性（原因不明）门静脉高压症”的结论推
翻，从而定为 “肝硬化引起的门静脉高压症”？
（3）由于患者较胖，曾有提议将切口切成“L”型，说这样手术会方便些，那么“L”型切口和普通
“I”字型相比，愈合是不是相对就会慢一些麻烦一些呢？
请各位前辈和老师赐教！~~ 谢谢~~ :) :) :) |
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发表于 2008-1-7 01:39
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