呼吸系统疾病思考系列——（3）话题讨论：包裹性胸腔积液

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一.包裹性胸腔积液临床类型：

1.从积液包裹部位分以下三种：

1）肋胸腔包裹性积液：较常见，胸腔积液多包裹在腋缘或靠后侧胸壁。侧位胸片可见从胸壁向胸内凸出的半圆形或纺锺形均匀的浓密影，边缘锐利。
2）叶间积液：胸腔积液局限于叶间裂，常与游离性胸腔积液并存，叶间积液影像学可见长圆形或梭形均匀浓密影，其长轴沿叶间延伸，液体量多时可呈球形。
3）肺底积液：聚积在肺底与膈之间的积液，多为单侧，右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故X线表现为肺下野密度增高，与膈影相续，而上缘呈上突的圆顶状，易误为膈升高。但肺下积液有以下特点：①“膈圆顶”最高点偏外侧1/3，肋膈角变深、变锐；②透视下见肝脏下界位置正常；③仰卧位透视，由于液体流至背部胸腔，表现为患侧肺野密度均匀增高，同时可见患侧膈顶位置正常。并无真正升高。④向患侧倾斜60o时，可见游离积液的征象；少数肺底胸膜粘连，而液体不能流动，X线见之如球形影。
这三种胸腔积液见下图片4-6：

2.从胸腔积液来源和性质分为渗出液和漏出液

二.鉴别诊断：

1.渗出液和漏出液的鉴别见下图片7
2.病因鉴别　　

1）漏出液常见病因鉴别
I）心力衰竭：患者既往有心脏疾病病史，表现为胸闷、气短、端坐呼吸、双下肢水肿等，BNP升高，胸腔积液多位双侧，右侧量多于左侧，给予利尿等改善心功能治疗积液可吸收。

II）肝硬化：可有病毒性肝炎、长期饮酒等病史，表现为乏力、消瘦、面色晦暗、蜘蛛痣、肝脏、皮肤色素沉着、脾大、脾功能亢进、低蛋白血症等。除胸腔积液还常伴有腹水。

III）肾病综合征：临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、（高度）水肿和高脂血症。胸腔积液多为双侧。

IV）低蛋白血症

2）渗出液常见病因鉴别

I）结核性胸膜炎：主要表现为发热、盗汗、周身乏力、消瘦等结核中毒症状，ADA升高，PPD试验、γ干扰素释放试验、结核抗体等可阳性。

II）肺炎：常为受凉后起病，表现为起病急，发热，寒颤，咳嗽、咳痰，血白细胞升高等，白细胞中性粒细胞计数、ESR、CRP、降钙素原可升高。

III）恶性胸腔积液：多见中老年患者，可找到肺部原发肿瘤病灶，肿瘤标志物可升高。

三.治疗：积液量多时可进行胸腔穿刺抽液或者胸腔闭式引流，可间断胸腔内注射尿激酶促进剂也排除，当形成纤维板，胸腔积液排除后肺不能完全复张局部存在残腔时需要进行外科手术治疗。同时积极寻找胸腔积液病因，针对病因给予相应治疗