鲜花求助-糖尿病治疗

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我今天刚看的，给兄弟分享一下，算是新的了：
糖 尿 病
一、概述
糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用缺陷，导致的一组以慢性血糖增高为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的慢性进行性病变，引起功能缺陷和衰竭。   
2025年预计患者将达3亿。
二、糖尿病分型
1型糖尿病：（胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）
A、免疫性               B、特发性
  2型糖尿病：占我国糖尿病群体中大部分，定义不明确，[胰岛素抵抗+分泌缺陷] 2型糖尿病多于成年尤其是40岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖），常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。
其他特异型：A、 B细胞功能基因缺陷  
•                             B、 胰岛素作用的基因异常   
•                             C、 胰腺外分泌疾病  
•                             D、 内分泌疾病  
•                             E、 药物或化学制剂所致的糖尿病  
•                             F、 感染  
•                             G、 非常见的免疫介导的糖尿病  
•                             H、 并有糖尿病的其他遗传综合征
妊娠糖尿病：指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括糖尿病合并妊娠，妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认。

三、病因和发病机制
（一）1型糖尿病：主要为免疫损害。普遍认为1型DM的发生、发展可分为6个阶段
1.第1期--遗传易感性：HLA区域（第6对染色体短臂上）
2.第2期--启动自身免疫：环境因素：病毒、饮食、毒物、地区
3.第3期--免疫学异常：
自身抗体：胰岛细胞自身抗体ICA(80%)；
胰岛素自身抗体IAA(40%-50%)；
谷氨酸脱羧酶自体抗体GAD65(60%-96%)
4.第4期--进行性胰岛B细胞功能丧失
      5.第5期--临床糖尿病：明显高血糖，糖尿病症状，胰岛病理学改变
      6.第6期--B细胞完全破坏，胰岛素水平极低，糖尿病临床表现更明显

（二）2型糖尿病
遗传与环境的共同作用
遗传因素：其遗传呈多样性（多基因，异质性）。
环境因素：生活压力；不良生活习惯；缺乏体力劳动；肥胖；年龄因素。
发病阶段：1.遗传易感性: 多基因，异质性
2.高胰岛素血症和/或胰岛素抵抗
            胰岛素分泌异常：早期分泌相缺失或减弱
                            第二个胰岛素高峰延迟
          3.糖耐量减低(IGT)
          4.临床糖尿病
四、病理及病理生理
胰岛病变：胰岛β细胞数量减少，胰岛内cap和纤维组织增生。1型糖尿病可见免疫炎性反应。2型糖尿病病变较轻。
血管病变：
全身微小血管病变，血管基底膜增厚。常见于视网膜、肾脏、肌肉、神经、皮肤等组织。
中大血管多为继发于高血压和脂代谢异常引起的动脉硬化和动脉粥样硬化。
神经病变：主要为周围神经病变。表现为脱髓鞘和轴突变性。
++胰岛素生理功能[查书]
        肝脏        脂肪组织        肌肉
抗分解代谢作用        糖原分解↓
糖异生↓        脂肪分解↓
酮体生成↓        蛋白质分解代谢↓氨基酸输出↓
合成代谢作用        糖原合成↑
脂肪酸合成↑        甘油三酯合成↑胆固醇合成↑
脂肪酸合成↑        氨基酸摄入↑
蛋白质合成↑
糖原合成↑

五、临床表现
1型糖尿病临床表现典型，三多一少。2型糖尿病起病隐匿，症状不典型。
（一）无症状期
2型糖尿病90%为中年以上起病。患者食欲良好，体态肥胖，精神体力正常，常由体检发现。一般可发现常见的兼有病或并发症，如高血压、动脉硬化、肥胖症及心血管病、高脂血症等。此期患者已有高胰岛素血症。
（二）症状期
1、代谢紊乱症候群：当空腹血糖、餐后2小时血糖明显升高时出现。常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。
1）多尿、烦渴及多饮：血糖升高尿糖增多引起的渗透性利尿[什么是渗透性利尿]而致。尿频、尿量多，尤其夜尿[为什么是夜间尿多]多，其量的多少与血糖成正比。由于多尿→失水→烦渴
2）多食、易饥：糖不能被充分利用，组织能量{MOD}不足所致。食欲亢进。
3）乏力、体重减轻：组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加所致。儿童生长发育障碍。
4）皮肤瘙痒（失水，皮肤干燥）、外阴、**炎等感染灶。
   眼：房水与晶状体渗透性改变→屈光改变 →视力模糊
2、并发症表现：许多患者糖尿病症状轻微，但并发症可非常严重，且有时先于糖尿病症状出现，或以主要症状出现而掩盖糖尿病症状，如冠心病、脑血管病等，临床易被忽视或漏诊。
（三）并发症
1、急性并发症（急性物质代谢紊乱表现）：可因严重物质代谢紊乱而呈现酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷。
2、慢性并发症（机制不明）
1）糖尿病性心脏病：心肌损害、心律失常、心脏扩大、心功能不全等。与大血管病变、微小血管病变、心脏植物神经病变、血粘稠度增加、凝血功能异常等多种因素有关。
2）大血管病变：
大、中动脉粥样硬化，主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等。糖尿病患者动脉粥样硬化的发病率远比正常人高，发生早、进展较快、病情重。表现为：冠心病、脑血管意外、肾动脉硬化、高血压、下肢坏疽等。
3）糖尿病肾病
毛细血管间肾小球硬化症，常见DM病史>10年患者，1型DM主要死因，2型DM严重性仅次于心、脑血管病变。早期肾小球滤过率↑，中期肾小球动脉的基底膜增厚，通透性增高，出现微量蛋白尿，晚期肾小球滤过率↓，表现为大量蛋白尿、高血压、浮肿、肾功能下降。
4）眼部病变
以糖尿病性视网膜病变为主，表现为视网膜微血管瘤，出血，新生血管形成，机化物形成，继发性视网膜剥离，失明。是DM微血管病变的重要表现，失明的主要原因之一。眼的其他病变还有黄斑病，白内障，青光眼等
5）神经病变：
   周围神经病变：对称性，下肢重于上肢；         
   植物神经病变（自主神经病变）影响胃肠、心血管、泌尿系统和生殖系统。
3、感染等合并症：化脓性、结核、真菌
六、实验室检查
（一）血糖测定：是目前诊断DM的主要依据
空腹血糖≥7.0mmol/L
                餐后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)
（二）尿糖测定：诊断DM的重要线索，不作为诊断依据
尿糖与三个因素有关：血糖、肾小球滤过率、肾小管回吸收葡萄糖率。
糖尿病肾病的患者肾小球滤过率下降，回收率正常，故尿糖可能为（-）
肾性糖尿：肾小球滤过率正常，回吸收率下降，血糖正常，尿糖↑
（三）葡萄糖耐量试验：OGTT
（四）血浆胰岛素测定
（五）和C肽测定：有助于了解β细胞功能
（六）其他：血脂、肾功能、24小时尿蛋白测定、血酮、尿酮、电解质、渗透压等针对并发症和伴发病有关检查。
24小时尿蛋白测定：正常：＜29mg/d
                        微量：30-300mg/d
                        大量：＞300mg/d，尿Rt中检出尿蛋白（+）
七、诊断和鉴别诊断
（一）诊断标准
        有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L
                          或  者
        空腹血浆葡萄糖浓度≥ 7.0mmol/L
                          或  者
        OGTT2小时血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L
诊断时应注意：
        除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；
        血糖为静脉血浆葡萄糖
        随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系
        空腹指无能量摄入至少8小时
        随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG
        诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行
        尿糖测定不能用于诊断
（二）鉴别诊断
1.其他原因所致的尿糖阳性
2.药物对糖耐量的影响
3.继发性糖尿病
八、治疗
目标（见书443）
五驾马车：糖尿病教育、合理饮食、适当运动、药物治疗、病情监测
（一）饮食治疗
    基础治疗措施，严格和长期执行
1、制定总热量  理想体重和工作性质，特殊需要
2、碳水化合物  约占饮食总热量的50%～60%
3、蛋白质和脂肪比例
   蛋白质不超过总热量15%，成人0.8-1.2g/公斤/日,脂肪约占总热量30%。
4、合理分配：1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等
（二）体育锻炼：重要措施，量力而行，持之以恒
（三）口服降糖药
1、磺脲类口服降糖药（SUs）——降糖药
1）作用机理
促进Ins释放，改善Ins受体和受体后缺陷，增加靶组织对Ins的敏感性，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖元异生，减少肝糖输出。
2）主要适应症及禁忌症
3）主要药物
格列苯脲—优降糖：作用快、强、持久，已发生低血糖，停药后仍可断续出现，故老年人慎用。
格列齐特—达美康：对微血管有一定作用。
格列吡嗪—美吡达：对微血管有一定作用。
格列喹酮—糖适平：仅5%由肾排泄，故轻中度糖尿病肾病患者可用。
4）服药方法：小剂量开始，逐渐加量，餐前半小时服用。1-2次/天
5）主要副作用：低血糖，其他
2、双胍类——抗高血糖药
1）作用机理
抗高血糖作用，而非降糖作用。增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖原异生及糖原分解，不影响胰岛素和其他糖调节激素分泌，降脂、降体重。
2）主要适应症：肥胖或超重2型糖尿病一线用药
3）禁忌症
4）主要药物：
苯乙双胍—降糖灵：副作用大，易出现乳酸性酸中毒。
二甲双胍：<2g/日,餐中或餐后即服，单用或联合
5）副作用
6）我在医院实习的时候，老师说，这个可以用来减肥，效果不错，还说有可能那些卖减肥药的其实成分就是二甲双胍
3、葡萄糖苷酶抑制剂——抗高血糖药
1）作用机理：抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，缓解高胰岛素血症。
2）适应症、禁忌症       
3）常用药物：适用于轻中度2型
阿卡波糖—拜唐苹
伏格列波糖—倍欣
用法：单用、联合，第一口饭同服
4）副作用：胃肠反应
4、噻唑烷二酮  胰岛素增敏剂
1）作用机理：增加靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，改善糖耐量，改善β细胞功能。       
2）适应症、禁忌症
3）用法：单用、联合
4）副作用
5、餐时血糖调整药
瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈，也是作用于β细胞，**胰岛素分泌。但其作用机制不同于磺脲类。在血糖浓度低时不**胰岛素分泌，或血糖浓度恢复正常，作用立即停止。本类药起效快，作用时间短暂，餐前半小时或进餐后给药可能引起低血糖，故应在餐前10～20分钟口服。服药必吃饭，服药不吃饭，起不到降糖作用。
（四）、胰岛素治疗
1、适应症
        1型糖尿病
        2型糖尿病       
口服药无效者
急性并发症或严重慢性并发症
应**况(感染,外伤,手术等)
严重疾病 (如结核病)
肝肾功能衰竭
        妊娠期糖尿病
2、        制剂类型
速（短）效：普通胰岛素(RI)，唯一可 静脉注射, 用于抢救，控制餐后血糖，探明剂量，皮下注射，高峰2-4h，持 续6-8h。
中效 NPH: 高峰6-12h，持续18-24h，控制2餐饭后高血糖, 夜间、清晨血糖。
长效 PZI: 高峰14-24h，持续28-36h，主要提供基础水平胰岛素。
胰岛素制剂类型、种类、注射技术、胰岛素抗体、注射部位、患者反应性的差异均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和作用维持时间。
3、使用原则和剂量调节
从小剂量开始（<20u/日），2-4天调一次，直至最小剂量达最大满意度方案制定：
    每日Ins总量<30u  轻型，口服或1次PZI
               30-50u 中型，NPH 1-2次
                >50u  重型, 预混2次
•         强化方案代表：三餐前短效+睡前中效
4、        胰岛素的抗药性和副作用
•        胰岛素>100u-200u/日，无拮抗因素及酮症酸中毒
•        低血糖反应、过敏反应、局部副作用
索莫基现象是由于胰岛素用量过大引起，经常在午夜后凌晨2-4时发生明显或不明显的低血糖（夜间出汗或早起头痛），引起反调节激素的分泌增多，导致清晨血糖升高。
黎明现象是生理反应，由于午夜后和清晨升高血糖的激素（反调节激素）分泌增多，而糖尿病病人胰岛素的分泌不足或完全缺乏，不能使升高的血糖下降，因而清晨空腹血糖升高，称为“黎明现象”。
二者的主要鉴别是检查午夜后至晨6时的血糖，如果血糖小于3.3mmol/L（60mg/dl），则诊断为Somogyi现象，应减少晚餐前的中效胰岛素的量；如果血糖大于3.9mmol/L（70mg/dl）则为黎明现象，应增加晚餐前的中效胰岛素，或在睡前注射中效胰岛素一次
糖尿病酮症酸中毒
一、定义
    是糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，已致水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。
每年1型糖尿病DKA发病率约3-4%；大于64岁患者，死亡率达20%；年轻人死亡率约2-4%。
二、诱因：急性感染、治疗不当（停用胰岛素）、饮食失调及胃肠道疾病、其它应激状态：包括外伤、手术、妊娠、分娩及心肌梗死或脑血管意外等情况
三、病理生理
（一）代谢性酸中毒
    脂肪分解↑、酮体↑，酸性代谢产物↑
（二）严重失水
    高血糖加重渗透性利尿，大量酸性产物排出，带走大量水分，厌食、恶心、呕吐等胃肠症状，使体液丢失，水分摄入减少。
（三）电解质平衡紊乱：Na+、K+、P3-、Mg++、Cl-等
（四）周围循环衰竭和肾功能障碍
（五）中枢神经系统障碍
四、临床表现
1、糖尿病症状加重
2、呼吸改变：呼出气体有类似烂苹果气味的酮臭味
3、脱水和休克症状：心律加快、脉搏细弱、血压及体温下降等
4、神志改变：头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷
5、诱发疾病的表现
五、实验室检查
（一）尿糖、尿酮体强阳性
（二）血糖↑多在16.7mmol/L以上，血酮↑
（三）CO2CP↓，血气分析PH↓（轻度PH<7.35；中度pH<7.20；重度PH<7.05。正常人血PH范围7.35-7.45），SB负值↑
（四）血电解质 Na+、K+、Cl-降低，BUN↑，WBC↑，N↑
六、诊断和鉴别诊断
对昏迷、酸中毒、失水、休克患者均应考虑DKA可能，根据临床表现+实验室检查
排除其他原因昏迷
七、治疗
治疗原则：补液、控制血糖；纠正酸中毒－胰岛素应用；
纠正电解质紊乱；寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）
（一）补液：液体量：补充量和速度视失水程度而定，入院初1~2h可快速静滴1升，以后每1~2小时再补1升，逐渐减慢至每8h静滴1升。通常治疗的第一个24小时内液体总量为3-5升
液体种类：通常使用等渗盐水；血糖降至13.9mmol/L后改为5%的葡萄糖
（二）胰岛素：小剂量持续静脉输注—0.1单位/公斤/小时(平均6~8单位/小时），血糖下降速度3.9~6.1 mmol/L 为宜。血糖降至13.9mmol/L后调整输注5%葡萄糖，此时胰岛素输注速度(通常为2-4单位/小时)以使患者血糖维持在8~11mmol/L左右，直到患者能进食为止
（三）补钾：
只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L, 补胰岛素的同时即可开始补钾
•        若以后仍<5.5mmol/L, 每增加1000ml液体加1-1.5克钾
•        监测血钾（通过心电图、血钾测定）
•        必要时考虑胃肠道补钾
（四）补碱：pH≤7.1或HCO3-≤5mmol/L时，给予1.25%碳酸氢钠


高渗性非酮症糖尿病昏迷
一、定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。
发生率远低于DKA（约后者1/10~1/6），多见于60岁以上的老年患者，仅有轻度的2型糖尿病病史或无糖尿病史。死亡率：很高，美国为31%，多数文献报告约50%。
二、诱因：摄水不足、失水过多（严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤）；高糖的摄入；药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水加重而出现HONK
三、临床特点:
1、老年多见
2、严重脱水，出现眼球凹陷等体征
3、严重高血糖, 通常≥33.3 mmol/L(600mg/dl)
4、高血浆渗透压,  ≥350 mmol/L
5、高血清钠≥155 mmol/L
6、无明显酮症，伴有进行性意识障碍
四、诊断：显著的高血糖(有时可大于33.3mmol/L)
血浆渗透压升高(>330mmol/L)
无显著酮症及酸中毒
五、治疗：治疗原则与DKA相似
1、积极补液至关重要，往往对预后起决定作用；以利于纠正高渗引起的脑脱水
2、胰岛素用量较DKA偏小，因为相对于DKA而言，HONK对胰岛素更敏感
3、纠正电解质紊乱
4、纠正酸中毒


血浆渗透压的计算法：
        血浆渗透压=2×(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖mmol/L+BUN mmol/L