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患者的一般资料：曾某，男，48岁，务农，未婚。
主诉：头昏、咳嗽、气促20天，双下肢水肿5天
病史： 患者诉20天前劳动后出现头昏、乏力，休息后无缓解，随后出现咳嗽、气促，活动后加重，10天前到当地县人民医院就诊，诊断考虑“双侧结核性渗出性胸膜炎”，5天前出现双下肢水肿，呈非凹陷性，予抗感染、止咳化痰、抗结核、护肝、抽胸水（右侧共1500ml左右）等治疗后患者病情无明显缓解。为求进一步治疗，今日转至我院就诊，门诊以“多浆膜腔积液查因”收住入院。入院时症见：头昏、全身乏力，咳嗽，无痰，活动后胸闷、气促，双下肢非凹陷性水肿，伴阵发性胸痛，腹胀、纳差，盗汗，精神较差，大便可，小便量少。
既往史：既往有“慢性支气管炎”病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详，无重大外伤手术史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：生长于原籍，无外地久居史，无血吸虫疫水接触史，抽烟20年（每日约1包），无毒物接触史。
婚育史：未婚未育。
家族史：家族中无类似病史及遗传病史可询。
体格检查：T37.6℃ P100次/分 R20次/分 BP110/70mmHg
辅助检查：
2013-5（具体日期不详，当地县人民医院）肺部CT：双肺间质性病变并肺部感染，右上肺大疱形成，右肺中叶内侧段及左肺下叶后基底段部分支气管囊状扩张，双侧胸腔积液，心包积液。心电图：窦性心动过速，电轴右偏+高度顺钟向转位，P波异常，疑右房负荷增加，T波异常示心肌缺血。AFP、CEA、肝肾功能、电解质、血糖、TB-Ab、心肌酶均正常。
2013-5-2：腹部彩超：双侧胸腔积液（右侧多量）；病理性胆囊；肝实质弥漫性病变。
以下检查结果均为我院 2013-5-15：血常规+CRP：CRP：18.7mg/L，RBC 5.9×10^12/L,Hb 166g/L,LYMPH%:4.3%，NEUT%:87.5%； 心肌酶：AST 51.0u/l，CK-MB 33.0u/l，余正常； 肾功能：CO2cp 31.3mmol/l，UA 1028umol/l，余正常； 电解质正常。BNP：7824.95pg/ml，Ⅳ级 2013-5-16：甲状腺功能：TSH 5.730pmol/l，FT3 2.96pmol/l； 乙肝三对正常； 结核抗体阴性； 胸水常规：WBC 2950*10^/l,以淋巴细胞为主，RBC 9250*10^/l； 胸水生化：ALB 8.5g/l，LDH 59.0u/l，GLU 10.01mmol/l，ADA 0.01u/l； 肝功能：ALT 47.0u/l，AST 50.0u/l，ALB 30.5g/l，余正常； 血糖、血脂正常； 免疫：IgA 0.58mg/l，C4 0.56mg/l，余正常； 风湿4项：CRP 14.20mg/l，余正常。 心电图示：窦性心动过速；ptfv1负值增大；电轴右偏；avr R/Q大于1；高度顺钟向转位。 腹部B超示：肝实质回声增强，光点增粗；胆囊炎；双侧胸腔积液。 头部MRI示：左枕叶腔隙性脑梗塞。 心脏彩超：符合肺心病心脏改变；二、三尖瓣轻度返流；左心收缩功能测值正常，左室顺应性减退；心包腔积液。 2013-5-17
：大便常规+OB正常；
尿常规+11A：PH 5.00，余正常；
胸水结核杆菌定性阴性；
抗中性粒细胞胞浆抗体阴性；
抗ENA抗体阴性；
D-二聚体：2.78ug/ml。
2013-5-18：TSH：7.830pmol/l，FT3：2.49pmol/l；
胸水病检：未见恶性细胞。
2013-5-19：尿常规：PH 6.00，余正常； 2013-5-20：血常规：RBC 5.6×10^12/L,Hb 154g/L,LYMPH%:11.5%，NEUT%:83.7%，PLT 42*10^9/L； 肾功能：CO2cp 41.3mmol/l，余正常；
电解质：CL 89.0mmol/l，Ca 1.67mmol/l；
FT4:14.8pmol/l；
抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体均正常。
胸部CT：支气管疾患并感染；右上肺肺气肿，并肺大疱形成；心影增大；考虑心包少量积液；双侧胸腔积液并右下肺段性膨胀不全。
检查太多了！！！本科治疗：予**、螺内酯口服利尿，左氧氟沙星抗感染，多索茶碱平喘，别嘌呤醇、溴苯马隆、碳酸氢钠片口服促尿酸排泄。中药予真武汤加减以温阳利水，目前患者诊断不清。 请大家讨论！
初步诊断：
处理措施：
（1）治疗:
（2）进一步检查：
（3）其他： | 
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发表于 2013-7-7 10:26
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