病例故事—医生帮病人，信任最有效！

x****n

我们基层医院的医生，在诊疗过程中需要得到患者的信任，这个非常重要。不久前来住院的一个冠心病、心衰患者，刚开始对医生的判断有怀疑，一度拒绝转诊到上级医院，后来不情愿地去了，再后来获得了不错的疗效，对我们的诊断治疗和转诊安排很感激。

两周前，一位72岁男性患者LHR，门诊主诉夜间阵发性咳嗽5天，要求住院。患者在5天前无诱因发病，每天都是夜间睡下后发生，咳嗽、咳白色泡沫样痰，咳嗽是一阵一阵发生，坐起来症状减轻。询问其他病史，患者自称心脏不好，以往大夫说冠心病很严重，但未系统治疗，遂安排住院。

住院后值班医生详细询问，得知患者于7年前开始出现症状，快步行走或上楼梯过程诱发胸闷气短，以及心前区不适，持续约5-6分钟，休息后可以自行缓解，因症状反复发作，并逐渐加重，运动耐量下降，就诊于本地医科大学附属医院，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛，长期口服丹参滴丸治疗。近3年来，日间运动耐力下降加重，偶尔发生夜间呼吸困难，坐起后症状消失。但未系统检查和治疗。否认高血压、糖尿病史。否认吸烟饮酒史。

入院查体：体温36℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，无紫绀，颈静脉无怒张。两肺呼吸音略粗，可闻及散在湿啰音。心律齐，未闻及瓣膜杂音，腹部软无压痛，双下肢无浮肿。
在与患者交流的过程中发现，患者显得对自己的疾病很“有数”，他反复强调要“打消炎药”，要治“气管炎”，因为考虑到患者为老年，有“冠心病”、有“心衰”症状，此次发病应为冠脉缺血以及心衰发作，有相当的风险。医生、护士反复多次要求患者提供家属的联系电话，均被患者和家属（老夫妻二人）拒绝了，只提供了一个自家的固定***，无法联系子女。

实验室检查结果：
心电图属于窦性心律，存在T波异常。化验血常规，红细胞数3.62*10¹²，血红蛋白121g/L，红细胞压积0.36。BNP2973pg/mL。心肌酶可肌钙电白正常，血脂各项正常，肝功能、肾功能、血离子均正常。
胸部CT：双肺间质性改变，双肺多发条索影，左肺下叶肺大泡，心脏影增大，主动脉及冠状动脉硬化，双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液。

初步诊断：
1.冠心病，不稳定性心绞痛  心功能不全 心功能III级 胸腔积液
2.轻度贫血
3.间质性肺炎原因待查

根据上述资料，冠心病和心衰就是最主要的问题了，医生处方了静脉注射速尿，硝酸甘油静脉泵入，静脉用心肌营养药物，口服ACEI类、抗血小板聚集、他汀类药物等治疗，在24小时内，心电监护显示入院开始频发房性早搏、短阵房速、室性早搏，治疗后上述心律失常明显减少。患者主诉夜间仍有间断咳嗽，咳痰的量减少，症状好转较慢，在反复交代病情的情况下，患者终于肯通知子女***商讨转院的事情。

转院2周后随访，家属回复：转院后诊断冠心病、心衰，治疗效果很好，对我院的治疗和转院安排表示感谢！

老年患者慢性心肌缺血可能不会表现为严重的心绞痛和心肌梗死，而是缓慢发生的缺血的改变，以心功能不全为主要表现。这是冠心病的一个重要类型。在基层医院、诊所需要认真鉴别。冠心病合并慢性心衰的治疗仍以药物综合治疗为主，虽然有指南推荐PCI治疗，但是RCT研究较少，推荐级别不够强，基层医院应该根据临床工作需要，初诊必须积极促成上转到有条件的心血管专科，使患者有机会得到PCI治疗，使患者病程得以延长。
附图1.患者心电图

登录/注册后可看大图

附图2.冠心病分型

登录/注册后可看大图