值夜班急性左心衰一例！

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病例特点：
1.一般情况：女性，75岁，壮族，农民。
2.主诉：气促1小时。
3.现病史：1小时前无诱因，突发气促，气喘、呼吸困难，心慌、心悸，不能平卧，口唇发绀，胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无抽搐及惊厥现象，稍觉软困不适，来诊前未用药。
4.既往史：慢性支气管炎5年，2型糖尿病6年，1年前住院诊断“慢性支气管炎急性发作”，心脏彩超示：左心室肥厚，二尖瓣狭窄（风心病吗？），提示左心功能不全。
5.体温35.0℃，血压136/99mmHg，脉搏160次/分，言语合作，大汗淋漓，口唇紫绀，双肺呼吸音粗 ，全肺闻及干湿性啰音，律齐，二尖瓣听诊区闻及（舒张期）隆隆样杂音，肝脾无肿大，双下肢无浮肿。
6.化验？心电图？
7.初步诊断：
1）急性左心衰？
2）心律失常-心动过速
3）2型糖尿病

8.抢救措施：
0.9%氯化钠250ml
**磷酸钠6mg
氨茶碱注射液？静滴平喘；
【这是按解痉平喘的思路？】
高流量吸氧
【若按慢支急发不应高流量】
5分钟后病情加重，气促明显，言语不能应答，不能平卧，拨打120，给患者取端坐位，入院20分钟后。
**注射液20mg
静注
【利尿——减轻负荷】
导尿
又25分钟后
0.9%氯化钠注射液20ml
西地兰0.2mg
静注
【强心——增加心肌收缩力】
（扩血管呢？硝普钠、硝酸甘油）
P:137次/分，BP：120/77mmHG，又过20分钟
再次**20mg静推，下病危通知，建议转院。

8.抢救结果：患者神志不清（肺性脑病？还是发生了其他并发症？），不能应答。血压130/80mmHg，心律150次/分，律齐，呼吸29次/分，双瞳孔等圆等大，直径约5mm，对光反射存在，双肺呼吸音清，全肺闻及干湿性啰音，全身皮肤湿冷（休克？CO2潴留？），尿量约300ml，入院后2小时27分由120转诊。

问题1.心（衰）为主？肺（衰）为主？或者二者共存？
问题2.治疗时心优先？还是肺优先？
按照楼主的所述，急性左心衰是主要的诊断和治疗方向，则：
1.减轻负荷优先，用大剂量利尿剂，限制氯化钠摄入（楼主所提2mg**是笔误对吧，至少20mg对吧，20mg也不多）。
2.如果不好用硝普钠，试试硝酸甘油静脉泵入，注意血压别掉下来。
3.用西地兰要小心，如果患者合并二型呼衰，严重缺氧+二氧化碳潴留，容易发生洋地黄中毒（楼主的2mg是笔误吧，应为0.2mg）
4.激素对左心衰并非优选，激素+氯化钠输液，增加水钠潴留，当心加重左心衰。
5.判断准确的急性肺水肿，**是一个选择，但是考虑到抑制呼吸，本病人得慎重。
6.氨茶碱对心衰、呼衰都可用，但是有些人比较敏感，会使心律增速，如需要选择茶碱类，选择作用弱，副作用也较轻的二羟丙茶碱似乎不错。
【强心+利尿+扩血管】后，如果血压抑制能保持住，则可以根据生命体征变化，去除发病诱因，比如抗感染，增加心肌营养等。然后是各种心衰治疗，各种慢气治疗。。。

希望得到各位网友斧正，仅供楼主参考！