值夜班急性左心衰一例！

l****2

患者陈**，女，75岁，壮族，农民，由家人于2015年08月22日00时40分送入院。

主诉：气促1小时。

      现病史：患者儿子代诉：患者1小时前无明显诱因下突发气促，气喘、呼吸困难，心慌、心悸，不能平卧，口唇发绀，胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无抽搐及惊厥现象，稍觉软困不适，病后未曾治疗。

    既往史：患者患慢性支气管炎5年，2型糖尿病6年，去年因慢性支气管炎急性发作在我院住院治疗时查当时我是经治医师我记得心脏彩超示：左心室肥厚，二尖瓣狭窄....其他诊断忘了，就是提示左心功能不全。

       入院查体：T35.0℃，BP 136/99mmHg，P160次/分，言语能合作，大汗淋漓，口唇及紫绀，双肺呼吸音粗 ，全肺闻及干湿性啰音，律齐，二尖瓣听诊区闻及隆隆样杂音，腹部无压痛，反跳痛，肝脾 无肿大，双下肢无浮肿。

    初步诊断：1、急性左心衰？2、心律失常-心动过速3、糖尿病（II型）

     抢救措施：患者入院后立即予打开静脉通道，予以0.9%氯化钠250ml加**磷酸钠6mg和氨茶碱注射液静滴以平喘；高流量吸氧，5分钟后，患者气促加重，言语不能应答，不能平卧，拨打120，给患者取端坐位， 01:00予以**注射液2mg静推利尿减轻心脏前负荷，并给予患者插尿管导尿，01:25予以9%氯化钠注射液20ml加去乙酰毛花苷注射液2mg静推强心，测P:137次/分，BP：120/77mmHG，于01：45再予2mg**注射液静推，就患者病情与患者家属谈话，并下达病危通知，建议待患者症状稳定后转上级医院行进一步治疗。

抢救结果：患者神志不清醒，言语不能应答。查体：测血压130/80mmHg，心律150次/分，律齐，呼吸29次/分，双瞳孔等圆等大，直径约5mm，对光反射存在，双肺呼吸音清，全肺闻及干湿性啰音，全身皮肤湿冷，尿量约300ml，03：07由120救护车转诊至上级医院进一步治疗。

   夜班一段时间没遇到这样揪心的场面了，真是后怕，幸好病人转走是在我院还活着！

   像这个病人经抢救治疗后，不知预后如何？

   在此想和大家交流一下这个病人处置存在哪些不妥，大家遇到了该如何处置？

寒***7

可不可以用硝普钠？

l****2

寒风987 发表于 2015-8-24 10:38
可不可以用硝普钠？

病人刚入院时BP 136/99mmHg，按理说可以用！急性左心衰有高血压首选先用硝普钠！

l****2

病人在半年前一直口服二甲双胍，及***，后感觉胃部不舒服，在入院2个月前停药。

x****n

病例特点：
1.一般情况：女性，75岁，壮族，农民。
2.主诉：气促1小时。
3.现病史：1小时前无诱因，突发气促，气喘、呼吸困难，心慌、心悸，不能平卧，口唇发绀，胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无抽搐及惊厥现象，稍觉软困不适，来诊前未用药。
4.既往史：慢性支气管炎5年，2型糖尿病6年，1年前住院诊断“慢性支气管炎急性发作”，心脏彩超示：左心室肥厚，二尖瓣狭窄（风心病吗？），提示左心功能不全。
5.体温35.0℃，血压136/99mmHg，脉搏160次/分，言语合作，大汗淋漓，口唇紫绀，双肺呼吸音粗 ，全肺闻及干湿性啰音，律齐，二尖瓣听诊区闻及（舒张期）隆隆样杂音，肝脾无肿大，双下肢无浮肿。
6.化验？心电图？
7.初步诊断：
1）急性左心衰？
2）心律失常-心动过速
3）2型糖尿病

8.抢救措施：
0.9%氯化钠250ml
**磷酸钠6mg
氨茶碱注射液？静滴平喘；
【这是按解痉平喘的思路？】
高流量吸氧
【若按慢支急发不应高流量】
5分钟后病情加重，气促明显，言语不能应答，不能平卧，拨打120，给患者取端坐位，入院20分钟后。
**注射液20mg
静注
【利尿——减轻负荷】
导尿
又25分钟后
0.9%氯化钠注射液20ml
西地兰0.2mg
静注
【强心——增加心肌收缩力】
（扩血管呢？硝普钠、硝酸甘油）
P:137次/分，BP：120/77mmHG，又过20分钟
再次**20mg静推，下病危通知，建议转院。

8.抢救结果：患者神志不清（肺性脑病？还是发生了其他并发症？），不能应答。血压130/80mmHg，心律150次/分，律齐，呼吸29次/分，双瞳孔等圆等大，直径约5mm，对光反射存在，双肺呼吸音清，全肺闻及干湿性啰音，全身皮肤湿冷（休克？CO2潴留？），尿量约300ml，入院后2小时27分由120转诊。

问题1.心（衰）为主？肺（衰）为主？或者二者共存？
问题2.治疗时心优先？还是肺优先？
按照楼主的所述，急性左心衰是主要的诊断和治疗方向，则：
1.减轻负荷优先，用大剂量利尿剂，限制氯化钠摄入（楼主所提2mg**是笔误对吧，至少20mg对吧，20mg也不多）。
2.如果不好用硝普钠，试试硝酸甘油静脉泵入，注意血压别掉下来。
3.用西地兰要小心，如果患者合并二型呼衰，严重缺氧+二氧化碳潴留，容易发生洋地黄中毒（楼主的2mg是笔误吧，应为0.2mg）
4.激素对左心衰并非优选，激素+氯化钠输液，增加水钠潴留，当心加重左心衰。
5.判断准确的急性肺水肿，**是一个选择，但是考虑到抑制呼吸，本病人得慎重。
6.氨茶碱对心衰、呼衰都可用，但是有些人比较敏感，会使心律增速，如需要选择茶碱类，选择作用弱，副作用也较轻的二羟丙茶碱似乎不错。
【强心+利尿+扩血管】后，如果血压抑制能保持住，则可以根据生命体征变化，去除发病诱因，比如抗感染，增加心肌营养等。然后是各种心衰治疗，各种慢气治疗。。。

希望得到各位网友斧正，仅供楼主参考！

旧**迹

楼上说的很细了，第一诊断应该没有太大出入，治疗以前主张强心利尿扩血管，现在主要是利尿扩血管，利尿剂一般选择速尿静推，楼主的2毫克估计是笔误，一般20-40毫克据病情还要加量，扩血管一般选择销普钠与多巴胺持续静脉泵入改善心功能，这个病人合并慢支，可以给予小量激素抗炎，至于强心，一般较少使用，除非遇到心衰伴房颤的小计量使用，这个病人可以给予小计量**皮下注射镇静平喘，还要使用消炎、解痉、化痰药物，后来患者昏迷了，注意有没有肺性脑病，应该查个血气分析指导治疗，据其症状，尿少，也可能是心源性休克前期，应适当扩容，同时利尿扩血管等治疗，以上个人意见，仅供参考！
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此消息发自Android版诊疗助手

k****r

急性左心衰的诊断应该没有问题。
本病例治疗方面同意楼上老师的意见，但是否需要监测心钠钛、脑钠肽等指标。

l****2

感谢老师们的精彩点评！特别是xzp_dragon版主的点评，使我对急性左心衰及治疗有了更深的认识，学习了！再次感谢！

c****i

楼上老师分析的有条理，治疗疾病应抓住主要原因。

w****6

谢谢楼主无私奉献。。

s****e

患者昏迷考虑心衰后缺氧导致，只要还有呼吸，积极处理心衰，液体尽量少。
楼主听诊功夫很不错，对于舒张期杂音我往往很难听到，特别是心律快的。

月**胡

心律160次，不宜用氨茶碱

q****7

xzp_dragon 发表于 2015-8-24 15:04
病例特点：
1.一般情况：女性，75岁，壮族，农民。
2.主诉：气促1小时。

先收藏了再说，留着再看

s****g

感谢楼主提供的病例，还真是惊险啊！

y***l

六楼分析的很好。

l****8

重新温习一遍，谢谢。。多舒服撒打发第三方

l****8

重新温习一遍，谢谢。。多舒服撒打发第三方

l****8

坎贝尔骨科学11版

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k****y

坎贝尔骨科学11版

真**手

请教一下，查了一下书，说是洋地黄类药物不宜用于窦性心律伴单纯二尖瓣狭窄的肺水肿患者，那么假如遇到这种患者，可以用西地兰吗？

王****c

可以再注射0.4的西地兰，可能有效果，0.2太少了。

金**雕

妥妥的，应该是最的方案了。