【讨论】发热伴腹痛26天，便血4日

流*浪

1、该病的诊断、诊断依据：
Crohn病。（本病例与溃疡性结肠炎鉴别还较困难，因患者主要以右下腹痛，故考虑Crohn病，解血便考虑累及下段结肠。）
依据：
中青年女性，起病急，病程短；
主因“发热伴腹痛26天，便血4日”入院；
病史：患者20天前起无明显诱因出现畏寒、发热、右下腹痛，体温持续３９度以上。解小量黏液便，伴恶心呕吐 。当地按“细菌性痢疾”给予诺氟沙星、氨苄西林、及补液对症处理，无效后，又按急性阑尾炎做了手术，术后依旧高热不退，食欲明显下降，4日前开始解少量暗红色大便，逐渐转为鲜红色，便血量逐渐增多。发病以来听力进行性下降，发病后无关节肿痛、眼睑水肿等。平素体健。无酗酒史,否认肺结核病史。
ＰＥ：体温39.5度　、脉搏98次／分、呼吸２４次／分、血压12/8kpa。神志清楚，消瘦， 皮肤巩膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大。心律１００次／分，律齐。双肺听诊无异常。腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波，腹痛以右下腹为重， 肝肋下２厘米，质软、轻触痛，边缘光滑无结节感。脾肋下刚触及。全腹无肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱。无关节红肿、杵状指、肝脏。下肢无水肿。病理征未引出。直肠指检：括约肌松弛，无内外痔，指套附着鲜血，未触及肿块。
实验室检查：血红蛋白95Ｇ／Ｌ，红细胞2．８８＊１０～１２／Ｌ。白细胞４．１＊１０～９／Ｌ，中性０．６８，淋巴０．２６．嗜酸细胞计数为0肝功能：正常．ＥＳＲ60ＭＭ／Ｈ，ＣＥＡ（－）．大便常规：红色稀便，红细胞（＋＋＋），白细胞（＋），隐血试验（＋＋＋），未见虫卵及阿米巴滋养体．伤寒杆菌Ｈ型、Ｏ型、副伤寒Ａ型、Ｂ型、Ｃ型均为阴性。尿常规正常。Ｘ线、胸片无异常。
2、进一步检查：
肠镜检查（活检！），消化道钡餐造影，PPD试验，TB-AB，腹部CT、B超，肝功，电解质等。
3、鉴别诊断及依据：
A.溃疡性结肠炎：依据：多为左下腹痛，黏液脓血便多见，腹痛有疼痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重，结肠镜检查及X线钡餐灌肠检查可鉴别；
B.肠结核：依据：多有结核病史，有结核中毒症状，PPD试验阳性，肠镜活检见干酪样坏死性肉芽肿可鉴别，钡餐造影可见跳跃征；
C.慢性细菌性痢疾：常有急性菌痢病史，大便检查可分离出痢疾杆菌，抗菌药物治疗有效；
D.血吸虫病：有疫水接触史，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性；
E.阿米巴肠炎：粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效；
F结肠癌：X-RAY检查显示病变部位有黏膜破坏，肠壁僵硬，充盈缺损，肠腔狭窄等肿瘤征象；直肠指检可能触及肿块，内镜检查和活组织检查可予鉴别。
4、治疗：
对症支持治疗，注意监测和纠正水、电解质失衡；
强调饮食调理和营养补充：一般给予高营养低渣饮食，适当给予叶酸、VitB12等多种维生素；
腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素；
氨基水杨酸制剂：对轻中型患者有一定疗效，美沙拉嗪可作为缓解期的维持治疗药物；
糖皮质激素：是目前控制病情活动最有效药物，适用于本病活动期（效果不佳可用免疫抑制剂）；
如有脓肿形成、并发完全性肠梗阻、急性穿孔、不能控制的大出血或内科治疗失败的瘘管考虑手术治疗
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[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-5-29 16:50 编辑 ]